医疗保障制度改革过程中的费用控制问题研究.kdh.pdfVIP

法律◎法制天地 医疗保障制度改革过程中的费用控制问题研究 朱　计/浙江财经学院财政与公共管理学院2009级硕士研究生 【摘　要】　医疗成本和费用的控制一直是社会医疗保障制度关注的重点问题。本文通过对建国以来我国医疗保障制度改革过 程中三个阶段的费用控制情况进行梳理，可以发现财政支持逐渐淡出医疗保障领域。同时指出基本药品制度、第三方付费机制也 未能很好地解决医疗费用过高的问题。最后提出通过转变支付方式、规范就医行为、将社会医疗保险关注焦点由 “疾病”为中心 转向以 “健康”为中心等方式可以节约医疗资源，进而实现对医疗费用的合理控制。 【关键词】　医疗保障制度　费用控制　支付方式　激励机制 一、费用控制成为现阶段医疗改革的核心问题 1957年为遏制干部医疗费用被滥用而发文规定出10种不得报销医疗 放眼全球，国际医疗卫生改革的步骤可以总结为三步：第一步 费用的情况，并且明确指出报销必须凭借公费医疗证，到指定的医 是扩大覆盖面，实现人人有基本保障；第二步是控制成本，管理 疗机构或经指定医疗机构同意，转往其他医疗机构的才能报销医疗 费用；第三步是强调扩大患者权利，提高质量。作为中低收入国 费用；1965年文件规定患者要支付挂号费， 并且要求各地区医院对 家之一,扩大保险覆盖面、让更多的人获得医疗保险是中国当务之急。 于营养滋补药品也要进行收费，以平衡收支；1977年的文件还规定 近些年来，我国在医疗保障领域进行了一系列改革和探索，医疗保障 了自费药品范围等。 制度的覆盖面从城市逐渐扩大到农村，受益人群也由工薪劳动者拓展 公费医疗存在制度缺陷，这种缺陷一旦为那些以利益最大化为 到全体公民。2003年开始试点实行的 “新型农村合作医疗制度”目前 决策依据的人们所掌握，他们会试图寻找一切可能的办法来谋求个 已经覆盖了绝大多数农村居民，2007年开始试点实行的城镇居民医疗 人利益。政府发布的文件中对享受公费医疗待遇的群体界定比较模 保险，其保障范围不断扩大，农民工群体和大学生群体等也相继被纳 糊，使得制度之外的人可以通过与制度内的人合作来获取公费医疗 入其中。同时我国还建立了城乡医疗救助制度，大大丰富了医疗保障 服务。主体在享受医疗服务的同时，会要求医生为自己开一些他们 制度的内容。经过几年的努力，社会医疗保险参保人数已经超过12亿 并不需要的及超出制度范围的药，在享受着免费的医疗服务之余通 人口，其中职工和城镇居民参保人数有3.9亿，农民参保有8亿多，这 过变卖药品来获得可观的经济利益，这种现象在当时屡见不鲜。尽 是一个了不起的成就。这种成绩的取得也否定了某些西方经济学家关 管国家意识到问题的严重性，并发文不断强化药品管理，但利益最 于发展中的中国建立不起 “全民医保”的论断。从某种意义上说，我 大化的个人，总能够在现行制度下寻找到可行的规避途经，以谋取 国的社会医疗保险制度做到了制度的全覆盖。 私利。值得注意的是在这个阶段，医疗费用的支付方式主要是按服 在社会医疗保险逐渐实现制度全覆盖的过程中，中国医保目前存 务项目付费或按服务单元付费的后付制。患者预先支付了医疗费用 在的一个问题是结余率过高的问题。从1993年到2007年,医保基金的 后，再根据医院出具的病例、费用清单、发票向单位报销，最终 结余率(累计结余/当年基金收入)从30%上升到了110%，结余率高会 医疗费用负担又转嫁到国家财政上。这就是人们所熟知的政府既供 给医疗费用的控制造成很大压力。其次是社会保险制度待遇差异问 养医疗服务的提供方 （医院），又为医疗服务的需求方 （患者） 题，第四次全国卫生服务调查结果显示：职工医保、居民医保、新农 买单公费医疗制度。医院附属于政府，其一切运营费用由财政负 合的住院费用报销比例分别为66.12%、49.12%、34.16%。不同 担，缺乏控制费用的动力。福利性质的公费医疗不能对患者节约医 制度间待遇差异会使高报销比例的参保人对控制医疗费用产生抵触情 疗费用形成有效约束，制度设计本身缺陷不能规避医疗服务供求双 绪，低收益率的参保人又要求提高医疗保险待遇，显然不利于医疗费 方的道德风险。在政府财政负担沉重，医疗服务供需双方都没有控 用控制。最后医疗保险基金分归全国两千多个分散的机构管理使用， 制费用动力的情况下，改革势在必行。 按照科斯的观点，管理成本会随分散程度增加而变大，分散化的管理 （二）市场化的医疗体制改