谈谈眼科临床工作中的误诊和教训.docVIP

谈谈眼科临床工作中的误诊和教训 ??　　一次很无奈的误诊一天晚上,父母抱着2岁的孩子看眼睛,外形还可以,小孩一见我就哭,我能看见的就是眼睛很红,裂隙灯完全不配合,且夜诊室条件有限,无奈,让他次日复诊.结果发现眼压高,并有出血,才考虑到是视网膜母细胞瘤,后来确诊并外院手术.我的经验:接诊病人还是多摸摸眼睛的好(估计还是不会让我摸),拿不定的要多复诊!顺便问一下:这种病应该眶内清扫,那么眼睑呢?现在这个孩子居然保留了结膜(当然是为了义眼),很可惜,又长鼓出来了!  2、一个被废机油溅起打中右眼后失明的病人，瞳孔中度散大，直接对光反应消失，玻璃体积血，视乳头颜色尚正常，眼压正常。怀疑视神经挫伤，作眼眶CT检查为球内异物。从当时受伤经过和眼球无穿通伤痕迹看，未考虑穿通伤诊断，结果造成早期漏诊。教训是对一些看似钝挫伤的病例，也不能轻易排除穿通伤的可能，应作一些相应的检查。 一个眼袋手术的病人，术前谈话时就感觉该病人要求较高，并且是本院熟人介绍来的，希望手术效果要好，术中内侧皮肤处理还是十分小心的去除眶内侧脂肪和眶外侧脂肪团，术后一周患者复诊是发现有少量的下睑外翻的情况发生，反复向患者解释，并要求患者按摩外翻部位，减少疤痕挛缩造成外翻，患者一月后复诊下睑外翻消失 。教训：1、在处理眼袋病人时处理内侧皮肤一定要小心，不可去除过多，否则将有无法挽回的可能。2、本院介绍熟人时不能为了追求手术效果，盲目切除。3、轻微的外翻不要急于进行处理，多复诊随访，按摩外翻部位有助于减少疤痕挛缩，减轻外翻。4、术前谈话到位，降低患者过高的期望，并保存重要术前、术后病例资料。眼袋外翻的情况在临床上是很多见的。偶谈几点自己的经验：1）、术前检查要仔细：注意灰线有没有外露？如果已经外露，尽量不要去皮，这是个简单的杠杆原理，战友们在脑海里想象一下即可；眼球有没有凸出？这种去皮和加强眶隔缝合会使下睑缘与角膜分离，出现巩膜暴露，眼神变得太凶；对40岁以上的一定要向下拉一下眼袋区的皮肤观察弹性如何？曾见过有病例（尤其是中老年男性）术中平躺时没有睑球分离，但一坐起来：哗！掉下来了。2）、设计线不要离睑缘太近，留下2mm的皮肤，其延展性能帮助减少好多外翻的发生，特别是在外眦部，切口线以上皮肤很薄，切口线以下的肌肉又厚，最容易拉得变形。也就是说做刀形皮瓣，“刀背”还是平和一些为宜，对睑裂短小，眼睛太圆的更不能跟着睑缘线走行就挑上去了。3）、如果是做肌皮瓣法，术前最好是用无齿镊进行测试。让病人站立，眼球向上看，使眼袋处于最大张力状态下，沿画好的刀形皮瓣上下两条线用无齿镊轻轻夹起，观察有无睑球分离，体会睑缘所承受的张力大小。记住，一定要全程夹试，就象做缝合一样。4）、术中分离眶隔时偶个人体会是：先要将肌肉提起来，用剪刀剪一小口，然后将剪刀尖从小口内伸入做一下钝性分离，使匝肌与眶隔分开，然后再剪开轮匝肌。此时出血是避免不了的，两边夹肌肉提起的钳子或镊子不要松开，保持张力，可以暂时止血，然后用酒精灯烧红大头针的头对出血点止血。用刀柄做眼轮匝肌与眶隔的分离一直到眶缘，可以完整暴露眶隔，并且三团脂肪也显露得比较清楚。用剪刀尖把眶隔剪一个小口，然后把疝出的脂肪去除。注意：内侧脂肪往往都有一比较粗的静脉，一定要好好止血，否则术后出现血肿可真要命啊。这样做对眶隔破坏不大，也不要加强眶隔缝合。偶在临床上见到的医生好心“办坏事”的例子太多了，想让远期效果好去加强眶隔缝合，结果出现睑缘的形变。病人都不会干的，因为她不会说你把她变“年轻”了，而是说你把她“变了个人”；5）、缝合方面偶推荐用7－0无损伤做连续缝合。好处是：拆线容易，张力好调整，瘢痕也小。打结前一定要让病人睁眼向头顶看，这个动作一做，再加上无创线是单股尼龙，比较滑，缝线会产生张力自动调整。这种张力状态比较安全；6）、缝合完毕后让病人睁眼分别向头顶和向正前方看进行检查：如果向正前方看时出现睑球分离，不要等了，赶紧拆了做大范围的皮下游离吧，这个外翻是跑不了且不容易好呢！如果正前方没有而向头顶看时出现睑球分离，就给病人做思想工作吧：肿胀期会有点外翻但肯定能好。如果两个方向上都没有分离，恭喜恭喜，回家睡大觉吧，不会有外翻的（出现血肿另算）；7）、术后一定要密切注意，第二天一定要看一眼病人，如果出现血肿，病人都会说的：“一下子就肿起来了”。如果出现，一定不要偷懒，赶紧上台清吧。偶曾见过眼袋术后血肿压迫视神经引起失明的病例，可别大意！总而言之，眼袋手术始终是个改善性质的手术，别太贪心想把皱纹什么的都解决掉，宁肯保守一些也不要逞强做个极限量，脂肪也不要可着劲地挖，挖空了的样子可真吓人。病人的心理：只要比我现在强就行。 患者２００２年９月１４日因痛风口服别嘌吟醇片100 mg，每天3次，10月