病史采集病史采集与病例分析-培训课件.pptVIP

四、治疗方案(3分) 1．抗休克，输液 1 分 2。监测血压、脉搏等生命体征 0.5分 3．必要时输血 0.5分 4．待情况稳定后行手术(髓内钉或钢板) 内固定 1 分 病史摘要： 男性，40岁，右腿外伤后疼痛，不能活动4小时。 4小时前乘公共汽车时，右下肢搭在左下肢上，突然刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右腹部疼痛，不能活动。逐来我院。 患者既往体健。无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹部无异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢缩短。右髂呈屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移，右膝踝及中部关节主动活动尚可。右下肢感觉正常。 答题要点 一、诊断及诊断依据 (一)初步诊断 右髋关节后脱位 (二)诊断依据 典型的受伤机制 大粗隆上移 典型的右下肢畸形表现 右下肢其他关节功能正常，感觉正常。说明未合并坐骨神经损伤。 二.鉴别诊断 股骨颈骨折和转子间骨折。 （骨折机制，走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢缩短，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三.进一步检查 右髋正侧位片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折。 血、尿常规，出凝血时间，为可能手术做准备。 四.治疗原则： 手法复位、皮牵引固定。 合并骨折者主张早期手术，切开复位与内固定。 病史摘要 男性，29岁，发热、咳嗽、右胸背痛15天。 15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.6~38.4℃，1周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略有减少，但低热、胸痛缓解不明显。 发病以来食欲不佳、大小便正常，夜间睡眠尚可，盗 汗，体重下降2kg。 既往体健，吸烟10余年，20支／日。 查体： T37.3℃，P 84次／分，R23次／分，BPl20／70mmHg，神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿鸣音。 心界不大，心率84次／分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBC l0.2x109／L， N78％，Hb 132g／L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查及治疗原则写在答题纸上。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)： 肺结核 2.5分 继发细菌感染 1.5分 （二)诊断依据(4分) 肺结核 青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝 0.5分 结核中毒症状 0.5分 右下叶背段空洞，结核好发部位 0.5分 抗感染治疗效果欠佳 0.5分 继发细菌感染 咳嗽、咳黄痰 0.5分 静脉点滴青霉素后症状有所减轻 0.5分 空洞内有液平 1分 进一步检查(5分) 痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验。 3分 复查胸片或CT 2分 病史摘要 男性，48岁，间断性头晕10年，活动后气短、胸闷2月。 10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160／100mmHg，此后有感头晕时测血压多在160～170／100～105mmHg左右，间断服用降压0号。 近2个月出现活动后胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，大小便正常。 既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏