病历书写规范(简洁).docVIP

病历书写规范 病历书写的总要性 病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。 病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。 病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等重要法律依据。 病历书写基本要求 病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性。 必须按时按质完成各项病历书写。 病历书写应符合统一规格。 文笔精炼，术语准确，字迹整洁。 病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴和涂擦。 完全住院病历内容及格式 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期等。 病史： 主诉：指病人就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。 现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，主要包括：①起病日期及形式，可能病因或诱因。②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素，以及伴随症状等。③病情的发展及演变。④诊疗经过及效果。⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史。⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。 既往史：①包括既往一般健康状态。②传染病史及其接触史。③预防接种史。④外伤手术史。⑤局灶病史。⑥药物过敏史及长期用药史。⑦输血史及治游史、性病史。 系统回顾：包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、泌尿等系统，以及运动系统、神经系统等各系统状况的全面、系统回顾。 个人史：包括①出生地点、迁居地点及居住的时间。②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好其用量和持续的时间。③职业、劳动条件有无毒物接触史。④有无重大精神创伤史。 月经史：初潮年龄，月经周期，经量多少，有无痛经或白带。闭经年龄及末次月经日期。 婚姻生育史：结婚年龄，初孕年龄，妊娠及生产次数，有无流产、早产、手术产、死产、产褥热等病史。计划生育措施。 家庭史：家庭成员的健康状况。如已死亡，说明死因和时间。家族有无类似疾病及遗传病史。病史由何人叙述，是否可靠。 体格检查。 实验室及特殊检查结果。 诊断。 医师签名。 医生六种不当行为易引起医患纠纷 医患纠纷是当今医疗领域一个不可避免的问题。究其原因，除了医疗体系的不健全与部分患者的不理解外，医生的责任也无法忽视。其中有六条是极易引起医疗纠纷的主要原因。 这六个主要原因分别为：1、知情告知不到位。2、病历书写不规范。3、对患者缺乏人文关怀。4、对患者病情观察不细致。5、对患者问诊及诊疗不细。6、相关科室纠纷处理不配合。