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鞍山市精神康复医院
医疗质量?关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。?
一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围?
（一）医疗质量关键环节
1.危重患者管理?
2.药物管理
3.有创诊疗操作?
（二）医疗质量重点部门?
药剂科、检验科、消毒供应室?
（三）医疗质量重要岗位?
1.检验科艾滋病检测?
2.药剂科特殊药品的发放?
二、监控指标?
（一）临床科室系统监控指标?
1、首诊负责制度执行情况；
2、三级医师查房执行情况；
3、住院病历书写情况;?
4、诊疗合理性;
5、告知制度执行情况;?
6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡);?
7、对辅助检查结果的分析处理;?
8、会诊制度执行情况
9、申请单填写质量;?
10、危重病人抢救制度执行情况;?
11、有无跨科收治病人;?
12、传染病人一经确诊立即转科;?
13、新业务新技术管理情况;?
14、交接班制度执行情况;?
15、医嘱（处方）质量。?
（二）药剂科质量监控指标?
1、岗位操作规程的制订及执行情况；
2、新药临床使用审批制度及执行情况；
3、药品目录及相应的许可证；
4、药学人员掌握相关法律法规情况；
5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；
6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；
7、划价准确率≥90％；
8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；
9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；
10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；
11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；
12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；
13、开展临床药学工作，建立临床药师制；
14、特殊药品管理。?
三、管理措施?
1、各科室主任为医疗质量管理的第一责任人，科室主任督促科室质控小组加强关键环节、重点岗位的质量管理。?
2、职能部门定期进行跟踪督查?
3、医务科、质量控制科每季度进行综合考核?
4、考核结果与科室绩效及年度目标考核挂钩?
5、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季度由质量控制科质量管理通报，并建档保存。
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