压疮跌倒留置针岗位描述资料.docVIP

各 期 压 疮 的 治 疗 压疮 分期 伤口特点 护理目标 处理方案 可疑的深部组织损 伤 皮下软组织受到压力和剪切力 的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷 1、保护皮肤 2、观察发展 趋势 1、完全减压 2、无血疱、黑硬者，选择大于病变2-3cm 的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结 3、有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合 4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换 敷料；恶化者依据Ⅲ期 -Ⅳ期 治疗原则处理 Ⅰ期 在骨隆突处的皮肤完整，但伴有 压之不褪色的红斑 1、保护皮肤 2、促进血运 1、完全减压 2选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护，并促进淤血吸收，硬结软化 Ⅱ期 真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床，也可能表现为一个完整的或破裂的血清 型水泡；无腐肉或瘀伤 1、促进上皮 爬行 2、保护新生 上皮组织 1、完全减压 2、如有水泡，剪开疱皮充分引流 3、生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤 口周围皮肤 4、渗出液减少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖 伤口，如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖 Ⅲ期 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。可有腐肉存在，但组织缺 失的深度不明确 1、清楚腐肉 2、减少死腔 3、促进肉芽 组织生长 4、预防和控 制感染 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、刮去或剪除腐肉，使用清创胶﹢泡沫敷料 或银离子敷料 4、经过以上处理，伤口床变成红色后，使用 藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料 Ⅳ期 全层组织缺失，伴有骨、肌肉或肌腱外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常伴 有潜行或窦道 1、清楚焦痂 和腐肉 2、保护暴露的骨骼、肌腱 和肌肉 3、减少死腔 4、控制感染 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创：在骨骼、肌腱和肌肉暴露部位 使用清创胶保湿 4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖泡沫敷料， 有感染的外层覆盖银离子敷料 5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后， 按照Ⅲ期第四步处理伤口 不可 分期 全层组织缺失，但溃疡底部有腐肉覆盖，或伤口床有焦痂附着，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露伤口床的底部，才能准确评 估深度，明确分期 1、清楚焦痂 和腐肉 2、根据清创后情况，决定下一步方案， 参考上面内容 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创 4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶﹢溃疡贴或透明贴溶解 护士长在压疮管理中岗位描述 岗位目标 负责科室压疮患者、难免压疮、压疮高危患者的指导和检查工作，降低压疮的发生率，促进压疮的愈合，增强护理人员预防意识，提高护理质量。 岗位职责 工作内容 1．备齐预防压疮的相关资料 1、科室有统一印刷的压疮护理资料 2、备齐压疮有关表格：压疮（难免压疮）上报表、护理措施实施表、压疮风险评估表、 2、组织护理人员参加护理部举办的相关知识的培训 1、督导护理人员掌握培训内容 2、不定期进行考核 3、负责督导及检查科室护理人员对压疮、难免压疮、压疮高危患者工作 （ 1、每日查房时，重点关注压疮、难免压疮、压疮高危患者的护理措施落实情况并给予指导 2、对压疮或难免压疮，护理站均要及时组织科室护理骨干评估压疮分期，分析发生的原因，制定有效措施，24小时内填写压疮（或难免压疮）上报及追踪表报告院压疮管理组，一式两份（一份留科室，一份报压疮管理组），并登记在压疮登记本上。 3、负责科室压疮或难免病人每周两次的追踪监测工作，并在科室留存的压疮（或难免压疮）上报及追踪表中的追踪监测栏内详细填写 4、组织本护理人员学习科室及护理部的压疮病例讨论，防微杜渐，吸取教训 Braden压疮危险因素评估表 项目/分值 1 2 3 感觉：对压力相关不适的感受能力 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 移动力：改变和控制体位的能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足 丰富 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 / 压 疮 评 估 表 项 目 感 觉 1分：完全受限 1、给予疼痛刺激，患者无法做出呻吟、退缩或抓推等反应 2、绝大部分体表无法感觉到疼痛刺激 2分：非常