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睡眠质量调查表 姓名 年龄 性别 体重 职业 伴随疾病：耳鼻喉科 神经内科 呼吸科 心内科 内分泌科 其他 指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。?1、?近1个月，晚上上床睡觉时间通常是?点钟。2、?近1个月，从上床到入睡通常需要?分钟。3、?近1个月，通常早上?点起床。4、?近1个月，每夜通常实际睡眠时间?小时对下列问题请选择一个最适合您的答案。5、?近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼a.?入睡困难（30分钟内不能入睡）?无??1次周??1~2次周??≧3次周b.?夜间易醒或早醒?无??1次周??1~2次周??≧3次周c.?夜间去厕所?无??1次周??1~2次周??≧3次周d.?呼吸不畅?无??1次周??1~2次周??≧3次周e.?咳嗽或鼾声高?无??1次周??1~2次周??≧3次周f.?感觉冷?无??1次周??1~2次周??≧3次周g.?感觉热?无??1次周??1~2次周??≧3次周h.?做噩梦?无??1次周??1~2次周??≧3次周i.?疼痛不适?无??1次周??1~2次周??≧3次周j.?其他影响睡眠的事情?无??1次周??1~2次周??≧3次周如果有，请说明：6、?近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量?很好?较好?较差?很差7、?近1个月，您用催眠药物的情况?无??1次周??1~2次周??≧3次周8、?近1个月，您感到困倦吗??无??1次周??1~2次周??≧3次周9、?近1个月，您感到做事的精力不足吗很好??较好??较差??很差答案：使用和统计方法：PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目(详见附问卷)．18个条目组成7个成份，每个成份按o～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~2l，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10分钟。各成份含意及计分方法如下：A睡眠质量：根据条目6的应答计分“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。B入睡时间1.?条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31~60”计2分，“≥60分”计3分。2.?条目5a的计分为“无”计0分，“1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。3.?累加条目2和5a的计分，若累加分为“0”计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分C睡眠时间根据条目4的应答计分，“7小时”计0分，“6~7”计1分，“5~6”计2分，“5小时”计3分。D睡眠效率1.?床上时间?=?条目3（起床时间）-?条目1（上床时间）?2.?睡眠效率?=?条目4（睡眠时间）/?床上时间?×?100%3.?成分D计分位，睡眠效率??85%计0分，75~84%?计1分，65~74%计2分，?65%?计3分。E睡眠障碍根据条目5b至5j的计分为“无”计0分，“1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0”则成分E计0分，“1~9”计1分，“10~18”计2分，“19~27”计3分。F催眠药物根据条目7的应答计分，“无”计0分，“1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。G日间功能障碍：1.?根据条目7的应答计分，“无”计0分，“1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。。2.?根据条目7的应答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。3.?累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分PSQI?总分?=?成分A?+?成分B?+?成分C?+?成分D?+?成分E?+?成分F?+?成分G