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HSJC-YSJL-004-1 含山县建欣建设工程质量检测中心 砂 样 检 验 委 托 单 工程代码 ： 113 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 安徽慧博建设有限公司 代表数量 （ 300 m3）或（ t） 工程名称 林头车驾管登记服务站 砂样产地 西梁山 使用部位 主体及装饰 砂样种类 检验性质 □见证取样 □委托检测 □抽检 送样数量 15 kg 检 验 项 目 请在需要检验项目对应的空格内打“√”，不需要检验项目对应的空格内打“×” 1、颗粒级配 2、含泥量 3、泥块含量 4、表观密度 5、堆积密度 6、紧密密度 7、含水率 8、吸水率 送样人 联系电话 送样日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 样品是否有效 □有效 □无效 收样人 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 于检后 天取 取报告方式 1、□带委托单 2、□其它 样品处置 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 检测依据 1、□检测按JGJ52-2006标准执行 2、□其它（ ） 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份。 HSJC-YSJL-004-2 含山县建欣建设工程质量检测中心 碎石（卵石） 检 验 委 托 单 工程代码: 113 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 安徽慧博建设有限公司 代表数量 （ m3）或（ 200 t） 工程名称 林头车驾管登记服务站 石样名称 □碎石 □卵石 使用部位 主体 石样产地 含山 检验性质 □见证取样 □委托检测 □抽检 送样数量 15 kg 检 验 项 目 请在需要检验项目对应的空格内打“√”，不需要检验项目对应的空格内打“×” 1、颗粒级配 2、含泥量 3、泥块含量 4、表观密度 5、堆积密度 6、紧密密度 7、含水率 8、吸水率 9、针、片状颗粒含量 10、压碎指标 送样人 通讯联络 送样日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 样品是否有效 □有效 □无效 收样人 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□其它 样品处置 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 检测依据 1、□检测按JGJ52-2006标准执行2、□其它（ ） 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份 HSJC-YSJL-004-3 含山县建欣建设工程质量检测中心 水 泥 检 验 委 托 单 工程代码: 113 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 安徽慧博建设有限公司 强度等级 工程名称 林头车驾管登记服务站 代表数量 （100 t） 结构部位 主体及装饰 送样数量 ( 12 kg) 生产厂名 水泥包装 □袋装 □散装 水泥品种 出厂编号 检验性质 □见证取样 □委托检测 □抽检 出厂日期 2013年 月 日 检验 项目 请在需要检验项目对应的空格内打“√”，不需要检验项目对应的空格内打“×” 1、标准稠度用水量 2、凝结时间 3、细度 4、安定性 5、胶砂强度 送样人 通讯联络 送样日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样