妇科门诊工作流程正文.doc

妇科门诊流程图 门诊手术室工作流程 一、宫腔镜诊疗操作流程  人工流产术操作流程 不全流产的应急预案及流程 应急预案： 立即通知医生的同时测血压，将病人扶到手术床上。 迅速建立静脉通道；补充血容量及氧气吸入。 做好阴道消毒，行清宫术。 遵医嘱，给予宫缩剂，观察病情。 病情稳定，送回观察室。 流程： 妇科门诊常规检查流程 人工流产钳刮术：内科检查测T、P、BP 妇科检查：肝功、肾功、血Rt、血型、凝血四项、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病检查、白带Rt、尿HCG、B超、ECG，必要时配合其他辅助检查，以确定诊断有无禁忌症。 中引术：血Rt+血型+肝、肾功能、凝血四项、乙肝五项+ECG、B超、白带Rt+染色、阴道镜。 LEEP术前准备：ECG、血Rt+血型+免疫四项+凝血四项。 无痛人流前：尿Rt+HCG、血Rt+血型+肝肾功能+凝血四项、B超、免疫五项+ECG+白带Rt+染色+支、衣原体、TCT、术后康复。 宫外孕失血性休克的应急预案及处理程序 【应急预案】 1、立即通知医生的同时，给予抗休克处理，使患者头部抬高15度，下肢抬高20度。 2、迅速扩容，选择16号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，应立即进行静脉切开术，保证液体的充分补充。 3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道畅通，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至每分钟2-4升。 4、严密观察病情变化，每10-30MIN测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。 5、若脉搏、呼吸快而急促，血压在12坤a一下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 6、必要时做后穹窿穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。 7、严格查对制度，防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，一经发现、确诊，及时转往上级医院。 门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求 1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 4、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。 6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。请示上级医师及上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意书上签名。 10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基木格式 (一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (三)、现病史； (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见。 (九)、医师签名。 三、初诊病历记录要求 1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 6、诊断： (1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 (2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。 7、处理意见： (1)、记录所开各种化验及影像学检查项目； (2)、记录所采取的各种治疗措施； (3)、处方应有药物名称、总剂量及用法； (4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； (5)、记录向患者交待的重要注意事项。 (6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上并立即转回。 (