我院胃肠外科抗生素经验性应用_培训课件.pptVIP

引流及手术：坏死组织清除术加局部灌洗引流，症状明显、加强治疗无效者/包裹性坏死感染需手术。 防治肠屏障功能障碍及肠道衰弱：促进胃肠蠕动、补充益生菌、前列腺素E/丹参改善肠道微循环、膳食纤维促进肠粘膜生长；服用肠道不吸收抗生素预防细菌易位，肠内营养。 长期广谱抗生素应用者需谨防真菌感染。 223324 以“确诊胃癌3月，腹胀1月。”入院，有间断胸闷、气短并双下肢浮肿。 确定诊断：胃窦腺癌cT4NxM1 IV期 、肝继发性恶性肿瘤 、腹膜后淋巴结继发性恶性肿瘤 、腹腔大量恶性积液、急性肾功能不全 、肝功能B级、重度低蛋白血症、电解质紊乱-低钙血症 头孢硫脒 2g q12 01.18-01.20 01.19日肾电：肌酐280umol/L，尿素氮36.27mmol/L，肌酐清除率：25ml/min，血钙1.96mmol/L 定义：患者外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5*10^9/L或预计48h后（ANC）＜0.5*10^9/L，严重中性粒细胞缺乏（ANC）＜0.1*10^9/L+口腔单次温度测定≥38.3~38℃/腋温单次测定≥38~37.7℃，持续1h。 病原菌：血流感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌为主；肺炎则以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄曲霉和鲍曼不动杆菌 低危患者：联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸钾、左氧氟沙星或莫西沙星 高危患者：静脉应用能覆盖铜绿假单胞菌及其他严重革兰阴性杆菌的抗菌药；病情轻者选用升降梯疗法，首选头孢菌素类广谱抗菌药物，病情重症采用降阶梯疗法，既往有ESBL菌定植或感染者，可选用碳青霉烯类，既往有产碳青霉烯菌或耐药非发酵菌定植或感染史者：β内酰胺酶抑制剂复合制剂联合磷霉素、替加环素等。 病人：肝肾功能、年龄、体重、过敏史、免疫 病原：感染部位流行病学、体外药敏试验、既往抗生素应用及耐药可能 抗生素选择：体外及体内试验差别、药物组织浓度、代谢方式 抗生素应用：药效评价、用法用量、应用疗程 关注药物不良反应 临床药学室 燕妮 1.原发性（自发性）细菌性腹膜炎：肠杆菌科细菌为主，包括产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌；其他有肺炎链球菌、肠球菌，厌氧菌少见 首选：头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南 备选：头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类、头霉素类+阿米卡星 有胃肠道出血、炎症引起休克症状、肝/肾功能恶化或肝性脑病的情况，伴或不伴肝硬化和腹水，若临床判断无法排除SBP，则应对其进行诊断性穿刺。 诊断明确后，必须立即启动经验性抗生素治疗。 所有患者在开始抗生素治疗前，均应进行腹水培养。 我国氟喹诺酮耐药率较高，应使用第三代头孢菌素。 若为医院获得性SBP以及之前住院曾用抗生素治疗或长期使用抗生素预防，建议使用碳青霉烯类。 应避免间歇性应用抗生素的方案（例如每周一次）。 血培养阳性者需治疗2周，肝病患者尽量不用氨基糖苷类 2.继发性腹膜炎：多菌种混合感染常见：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；拟杆菌（尤其在下消化道穿孔）；铜绿假单胞菌；其他有肠球菌（无须覆盖），不动杆菌 轻、中症：头孢他啶+甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦钠、厄他培南 重症：碳青霉烯类、替加环素 青霉素头孢菌素过敏者：莫西沙星 病例分析 一 14686 男性，71岁 6月前于新疆医科大学附属肿瘤医院确诊胃癌，6.21日予放疗，于2016年10月—12月再行4周期化疗，化疗方案“紫杉醇脂质体+替吉奥” ，化疗后未见明显骨髓抑制，有I度胃肠道反应，给予对症治疗好转出院，2天前突发中上腹部疼痛，持续性疼痛，伴有恶心、呕吐症状，入新疆医科大学附属肿瘤医院12.21日入我院。 辅助检查：（新疆医科大学附属肿瘤医院）腹腔CT示：①贲门、胃底、胃体癌 突破浆膜层，局部胃壁增厚；②病变胃壁贲门部包裹性积液，提示穿孔可能；③心包腔中-大量积液；④两肺斑片影，考虑炎症；⑤两侧胸腔少量积液；合并中度贫血。 查体：T36.7℃，P95次/分，R23次/分，BP110/70mmHg，腹肌紧张，全腹可触及多发小结节，最大直径约2cm，质硬，不伴触痛，触腹肌紧，呈板状腹，全腹部压痛阳性，反跳痛阳性，中上腹部为甚。 既往史：2008年乌鲁木齐军区总院行胆囊切除术病史，2010年外院行眼部手术病史，发现乙型肝炎病史多年。 患者消瘦体型，平素健康状况良好，有药物过敏史。