慢性稳定性心绞痛的药物治疗_培训课件.pptVIP

* 钙拮抗剂和硝酸酯类药物 1.在beta受体阻滞剂禁忌时，钙拮抗剂和/或长效硝酸酯类药物可作为减少症状的起始治疗—Ⅰ 类 2.如果起始用beta受体阻滞剂治疗不理想，可使用钙拮抗剂和/或长效硝酸酯类药物联合beta受体阻滞剂—Ⅰ 类 3.如果起始用beta受体阻滞剂治疗导致不能接受的副作用，钙拮抗剂和/或长效硝酸酯类药物可作为beta受体阻滞剂的替代物—Ⅰ 类 4.长效非二氢吡啶类钙拮抗剂可代替beta受体阻滞剂作为起始治疗—Ⅱa 类 * 硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾剂可以立即缓解心绞痛- Ⅰ类。 * GISSI-3试验设计 24小时内发生心肌梗死的患者被随机分为赖诺普利组、硝酸甘油组、赖诺普利和硝酸甘油组、对照组。 随访6周。 一级终点：全因死亡率。 * GISSI-3试验结果（六周的生存率）。 左图：赖诺普利组与对照组比较。 右图：硝酸酯类药物组与对照组比较。 * GISSI-3试验总结 对于急性心肌梗死超过24小时的患者，赖诺普利可减少死亡率，以及严重心室功能不全和死亡的联合终点。减少女性患者和大于70岁高龄患者的联合终点。 硝酸酯类药物被认为没有益处，除了与赖诺普利合用。 * 慢性稳定型心绞痛成功的治疗 1.消除心绞痛 2.恢复正常活动 3.心绞痛CCS分级1级心功能 4.最小的治疗副作用,及最佳的效益比 5.治疗的目标必须是针对每位患者的自身特点和偏好 * 抗血小板：在没有禁忌的情况下，对存在急性或慢性缺血伴或不伴症状的患者应该常规服用阿司匹林75到150mg --ⅠA类 * 已有大规模临床试验表明，对于稳定性心绞痛，口服阿司匹林可以使不良心血管事件下降33%。 对于不稳定心绞痛患者，阿司匹林可以降低致死和非致死性心肌梗死的短期和长期风险。 对于无症状的冠心病患者，阿司匹林也能够降低心肌梗死的发生率。 但是，我们需要指出的是阿司匹林抵抗。 ， * “阿司匹林抵抗”的概念分两种，一种是临床“阿司匹林抵抗”，指在临床上，按照推荐剂量常规服用阿司匹林的病人仍会发生心血管事件。另一种是生化“阿司匹林抵抗”，是指在实验室检查中，阿司匹林不能抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血小板聚集等 * （1）红细胞提高血小板反应性，诱导血小板激活，血小板-红细胞相互作用影响血小板反应性，通过血小板释放反应、类花生酸类物质合成和血小板募集导致AR。红细胞引起TXB2合成增加，5-HT和ADP释放，表明红细胞调节血小板花生酸类物质的生成。 （2）与机体内的环氧化酶有关 人体内ＣＯＸ有二种类型即COX1和COX2在不同个体中COX2在血小板中的表达程度也不一样。由于阿司匹林对COX2的抑制作用弱于对COX1的170倍对于COX2高表达患者来说这种变化可能很明显地影响阿司匹林作为抗血小板制剂的效果 。 （3）血小板ＧＰⅢａ的多态现象 血小板ＧＰⅢａ亚基受体中有多种基因型如P1A1A1纯合型、P1A1A2杂合型、P1A2A2纯合型。Ｐ1Ａ2突变发生率较高 Ｐ1Ａ2突变型患者对ＡＳＡ等抗血小板治疗反应较弱 这种多态性单核苷酸可能与ＡＲ相关。 （4）旁路激活途径: 血小板通过旁路途径活化 导致异前列素（Isoprostane）水平增高 而异前列素是花生四烯酸通过氧自由基催化的脂质过氧化过程产生的一种强力的血管收缩剂，具有与凝血烷相似的前聚集反应。导致血小板活化 血栓形成。而阿司匹林不能抑制异前列素水平升高所致的血栓形成产生阿司匹林抵抗。 （5） 其他：儿茶酚胺水平的升高增加血小板聚集，抽烟也可刺激血小板聚集[14] * 阿司匹林抵抗与临床结果（ HOPE 亚组研究: ASA 75-325 mg） 纵向：心梗、中风、心血管病死亡的优势比 横向：尿11-去氢血栓烷B2 西澳大利亚大学皇家Ｐerth医院Eikelboom教授 [17]通过对参加HOPE实验5529个加拿大病人测定尿血栓素水平的一项研究表明 阿司匹林抵抗者心血管病的死亡危险增高 正在服用阿司匹林且尿血栓素水平高的患者其心血管病死亡危险比血栓素水平最低的患者高 3 . 5倍 * 阿司匹林抵抗病人的治疗 1.清除干扰物质（布洛芬） 2.增加阿司匹林用量 3.应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生 4.教育患者顺从性的重要 （1）正确认识阿司匹林抵抗现象 早期筛选阿司匹林抵抗的患者换用或合用其它抗血小板药物 可以更好的减少临床血栓再发事件 使更多的患者获益。 （2）在处理阿司匹林抵抗方面还需要注意患者个体的情况 如年龄、体重指数等 对血小板更新频率快的患者可考虑大剂量给药 给药方式可实行晚上服药或间断给予大剂量阿司匹林。 （3）血小板ＡＤＰ受体拮抗剂———氯吡格雷 可以减少抵抗现象并充分发挥抗血小板效应。CURE试验[20]和PCI-CURE