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冠心病诊断与治疗指南 上海远大心胸医院 张雅君 冠心病特征 心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化 诊断与危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。 冠心病相关危险因素 1．年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发 2．高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平， LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG) 3．高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。 4．吸烟： 5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6．肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7．久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8．尚有遗传，饮酒，环境因素等。 基本实验室检查 1.冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2.有无贫血。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5.血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)， 心电图检查 多排螺旋CT在冠心病诊断上的应用 治疗 治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物 药物治疗 减轻症状、改善供血药物 (一)改善预后的药物1.抗血小板聚集药物： 所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(Ⅰ类推荐,证据水平A)。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（ Ⅱa类推荐，证据水平B) 。 2、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类推荐,证据水平A)。 心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐,证据水平A)。 β受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率＞50次/分为宜。 3.调脂治疗: 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降2.6mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ类适应证,证据水平A); 对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(Ⅱa类适应证,证据水平A)。 胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。甘油三酯明显升高患者可应用贝特类药物或烟酸。 使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。 4.血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类药物能够减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等 指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI (Ⅰ类推荐,证据水平A)。 冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(IIa类推荐，证据水平B)。 二、减轻症状、改善供血药物 减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用， 目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类： β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂 1、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。 使用β受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺