急性腹痛的“降阶梯”思维_培训课件.ppt

“时间就是生命” 有些患者就是因为有严重疾病袭来的预感而就诊于急诊科；有的因为出现既往“危象”的先兆而来诊，这些也提醒我们需要“降阶梯思维”。 凡遇“生育期、急腹痛、贫血貌”的患者，要马上想到异位妊娠破裂。 “时间就是功能” “时间就是功能”，这是另一个重要的认识。许多早期治疗效果很好，但延误救治可致器官功能严重受损。 “时间就是功能” 睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转的共同主诉；长时间睾丸扭转的后果不言而喻，当首先排除。 肠道缺血时间越长，坏死的肠道越多对消化道的功能损伤也越大。 “降阶梯”需贯穿始终 在降阶梯的鉴别诊断过程中，有些病人就诊时排除了危及生命的严重疾病，但在以后的治疗过程中，又发生了严重的危及生命的疾病。 糖尿病酮症酸中毒患者，来诊时排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治疗过程中，病人的酮症、酸中毒都已纠正，但在恢复期病人又出现了急性心肌梗死或急性胰腺炎，因此，在这种情况下，危及病人生命的疾病又出现了，需要对病人再次进行降阶梯式的思维及鉴别。 “降阶梯”思维不是“过大筛” 降阶梯思维决不意味着动辄CT、磁共振、血管造影等高费用检查。 事实上，病史、体检、心电图、普通腹部平片就可以解决大部分诊断问题。 “降阶梯”思维不是“过大筛” 降阶梯思维是所有临床工作者都必须遵循的临床思维原则，只是年资高、资历深的医师可以较快、较熟练的完成这一过程而已。 这种能力的培养需要自觉的临床积累和不断的知识更新，如此就可以逐渐减少“撒大网”式“过大筛”，提高检查手段选择的准确性和诊断速度。 这种能力的提高是不断积累和学习 “降阶梯”思维两个目标 “降阶梯”思维可能力缆狂澜，挽救病人的生命和器官功能，这是最高境界！ 也可能因病情本身不可逆转，未能挽救病人的生命，但我们想到了、做到了、告知到了，也就减少医疗纠纷，保住了医疗安全！ 让该死的病人死在该死的地方！ 患家满意，至少无意见！ 思想是行动的指南，“降阶梯”思维是我们临床工作者有力的思想武器！ 辅助检查 2、腹部立位片 普通的X线检查的价值不容忽视 腹腔积气、积液、实质器官增大、空腔器官积气、积液并管腔扩大、肿块、结石、异物、腹壁、下胸部异常均可有X线表现。 辅助检查 3、B超尤其是床边B超 对于结石、脓肿、占位、异位妊娠等均有一定的帮助。 胆囊结石 肾结石 辅助检查 4、CT及MRI应用日益增多 5、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影及诊断亦有较大帮助。 结合病人经济情况及医院条件，根据病情需要选择性使用。 对于急性腹痛需思考 5个是否？ 急性腹痛“降阶梯”诊断思维要点： ※是否有器官功能衰竭或死亡高危因素？ ※对急性腹痛时刻保持高度警觉 ※生命体征不稳定需立即采取紧急措施。 ※对所有疑似致死性腹痛者，需首先维持生命体征并谨慎完善检查。 ※对有可能加重、危及器官功能、患者生命安全者，一律留院观察直到危险解除。 ※是否有心血管事件、糖尿病酮症等全身性疾病？ ※是否病因明确？ ※是否存在漏诊问题？ ※是否进行了降阶梯思维 急性腹痛的降阶梯诊断思路 是否有危机生命及器官功能的高位因素 无 女 男 月经史 问病史 妇科检查 B超 尿HCG (+) 诊 断 查体 （-） WBC 血淀粉酶 EKG X线 …… 有 先维持生命体征稳定，先考虑危机生命和器官功能的病因 急性腹痛的降阶梯诊断思路 首先考虑病情进展迅速，随时可能危及生命的疾病，根据病史、查体、辅助检查、检验予以排除，再考虑其他短时间内无生命危险的腹痛原因，从常见到罕见结合病例资料需找原因。 腹痛原因 腹部病变 腹外邻近器官的病变 新陈代谢紊乱（全身性） 神经源性 腹痛原因 皮肤及皮下组织 腹壁肌肉 壁层腹膜 急性腹膜炎 原发性腹膜炎 结核性腹膜炎 腹膜间皮肿瘤 腹内血管疾病 栓塞与血栓形成（缺血） 肠系膜、静脉血栓；急性肝、门静脉血栓；脾梗死、肾梗死 动脉瘤 腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤 扭转或压迫性阻塞 绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转 实质脏器疾病 肝脏病变 急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝破裂等 脾脏病变 脾破裂、脾结核等 胰腺病变 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿等 空腔脏器疾病 胃病变：急慢性胃炎、急性胃粘膜脱垂症、胃溃疡或伴穿孔、胃癌或伴穿孔、急性胃扩张、功能性消化不良、寄生虫病等。 十二指肠病变：球部溃疡或伴穿孔、十二指肠憇室炎 、幽门梗阻等。 小肠病变：急性肠炎、急性