眷属借书证申请表-国立清华大学图书馆.docVIP

國立清華大學圖書館借書證申請表（眷屬） 申請日期： 年 月 日 教職員工資料： 姓名： 人事編號： 單位系所： 電話： E-mail： □我已閱讀「國立清華大學圖書館個人資料蒐集告知聲明」（http://goo.gl/wF4I4E） 眷屬資料：為保障您的權益，資料填妥前請務必詳細閱讀注意事項 眷屬姓名 身份證字號 關係 備註 1 □配偶 □直系親屬 □首次申請 □申請補發 2 □配偶 □直系親屬 □首次申請 □申請補發 3 □配偶 □直系親屬 □首次申請 □申請補發 4 □配偶 □直系親屬 □首次申請 □申請補發 5 □配偶 □直系親屬 □首次申請 □申請補發 6 □配偶 □直系親屬 □首次申請 □申請補發 注意事項： 一、本校現職教職員工及榮譽退休教授可為其配偶及6歲以上直系親屬申辦眷屬借書證。 二、請繳交每一眷屬一年內一吋照片一張，及費用新台幣500元，以便製發眷屬借書證。 三、申請時請出示下列三種文件正本：1、教職員工本校服務證。2、眷屬身份證或有照片之健保卡。3、戶口名簿或其他可資證明身份之文件。 四、眷屬借書證限眷屬本人使用，不得轉借他人使用，違者依本館閱覽規則辦理。 五、眷屬借書證遺失請儘速向圖書館辦理掛失，否則所有因未及時掛失造成之損失概由該借書證持有人負責；申請補發眷屬借書證請繳交每一眷屬一年內一吋照片一張及處理費用每一證新台幣200元。 六、新申辦之每一借書證均須至圖書館首頁簽署「國立清華大學圖書館讀者權益聲明書」完成後方可開啟借書權益。 七、眷屬借書證之有效期限依教職員工證的期限而定，並隨教職員工及榮譽退休教授身分之失效而停止。。 八、圖書館各項服務與規則說明，請見圖書館網頁.tw。總圖書館借還書櫃台分機：42996、42997。 圖書館處理註記： 共收取 名眷屬借書證申請資料，申請之教職員工已簽署，身份驗證無誤並已開立收據NT$ 。 其他註記： 經手人： ，處理日期： 年 月 日 眷屬姓名 照片 建檔註記 領件簽章 1 證號： 年 月 日 □晶片測試正常 年 月 日 2 證號： 年 月 日 □晶片測試正常 年 月 日 3 證號： 年 月 日 □晶片測試正常 年 月 日 4 證號： 年 月 日 □晶片測試正常 年 月 日 1050615