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病例11 隐源性机化性肺炎 一、“病历简介” 患者女性，59岁，主诉因“咳嗽咳痰伴发热20天”入院。患者入院前20天，无明显诱因下出现咳嗽，为少量白色黏痰，同时伴有发热，体温最高为38.5℃，发热时有畏寒、寒战，无明显胸闷气促、咯血或胸痛等不适。6月1日就诊外院胸部CT提示“右下肺背段大片实变影”，考虑肺炎，给予阿洛西林、克林霉素等治疗一周后，体温无明显下降，将用药调整为头孢美唑，治疗3天后症状亦无改善。期间患者自觉咳痰量较前增多，痰色时为褐色，同时出现咽痛。为进一步治疗来我院就诊，考虑为“肺炎”，使用阿莫西林／舒巴坦和左氧氟沙星治疗5天，发热咳嗽咳痰等症状无明显改善，复查CT提示为双下肺炎，病灶较前有增大。为进一步明确诊断，急诊拟“肺炎”收治。患者此次发病以来，神清，精神萎，胃纳差，大小便正常。 既往史和个人史：患者20岁时曾有胃出血史一次，后再未发作。近2～3年来，反复出现皮疹及夜间发作性窒息感，外院考虑为“过敏性疾病”未进一步明确诊断和治疗。无明确接触史和过敏史。无特殊职业史。无烟酒嗜好。 体检摘要：T38.2℃，P78次／分，R20次／分，BP 110／80mmHg。神志清，精神萎，呼吸平稳，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染和出血点，口唇无明显发绀。咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大或分泌物。颈软，气管居中，胸廓对称，呼吸运动对称。触觉语颤正常。双肺叩诊为清音。双肺呼吸音清，右下肺可及少许湿啰音。心率78次／分，律齐，无明显杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查： 痰细菌培养：均阴性；痰真菌培养：白色假丝酵母菌×2；血培养两次均阴性。 DIC（6／18）：Fg5.3g／L，D‐二聚体1.23mg／L，余均正常。（6／22）ANA、ENA、ds‐DNA、ANCA、Ig全套、CD3、CD4、CD8检查、抗GBM抗体：均阴性。（6／20）尿异常红细胞：79%。肿瘤指标（6／22）：均阴性。痰找脱落细胞×3均阴性。（6／30）皮肤过敏原检查：草（±），总IgE200IU／ml，余均阴性。 （6／22）纤维支气管镜检查：气管、左右主支气管及其段支气管黏膜光整，管腔通畅，无新生物。左下叶背段管口可见少许血性分泌物。支气管灌洗液脱落细胞检查：（－）；细菌培养：（－）；真菌培养：白色假丝酵母菌×2。 胸部影像学检查：7月5日胸片（图7‐48）提示肺内病变较6月18日（图7‐49）明显进展，双侧膈面和肋膈角消失，左肺实变影较前增浓，同时右中上肺野出现大面积实变影。7月10日的胸片（图7‐50）是患者甲泼尼龙120mg／d冲击5天后复查的片子，可见双侧膈面和肋膈角较7月5日胸片明显清晰，双下肺野斑片影逐渐消散，而右中上肺野原先大片实变影已基本消散，留下少许淡薄的斑片影。7月23日复查胸片（图7‐51）见肺内病变已基本吸收。 患者入院后进行的4次胸部CT检查。初始病变主要累及双下肺，以实变为主要表现，可见支气管充气征（图7‐52）。7月3日复查CT见肺内病变变化明显（图7‐53），主要有以下特点：病变累及多叶段；病变呈多形态，可见实变影、结节影、毛玻璃样改变、纤维条索影以及轻微的网格样改变；病灶表现出一定的游走性，右下肺的病灶在吸收中，而双上肺的病灶在增多。甲泼尼龙治疗10天后（7月15日）复查CT示双肺病灶明显吸收（图7‐54），而且越是晚出现的病灶吸收得越快，仅留下淡淡的毛玻璃样渗出影。到7月29日肺内的病灶已基本吸收（图7‐55）。 图7‐52 胸部CT 治疗经过：患者入院后完善相关检查，初步诊断为社区获得性肺炎，先后使用左氧氟沙星、亚胺培南／西司他丁、万古霉素（稳可信）、氟康唑、阿奇霉素和注射用舒巴坦钠头孢哌酮钠（舒普深）等治疗，患者体温波动于37.5～38℃左右，仍有咳嗽咳痰，时有痰中带血，每日痰量约150ml左右。治疗14天复查胸部CT提示右下肺病灶有吸收，但双上肺新出现多发毛玻璃影和实变影。同时患者出现进行性加重的呼吸困难，至7月4日使用无创呼吸机联合20L／min吸氧情况下氧饱和度仅能维持在90%左右。 分析：入院后相关检查未找到明确感染性依据和病原菌，正规抗感染治疗后患者症状无明显改善，不能用感染性疾病来解释目前情况。患者胸闷气促进行性加重，出现Ⅰ型呼吸衰竭，胸部CT提示病灶呈多形态性和游走性，相关自身免疫性疾病的检查为阴性，综上所述考虑“机化性肺炎”可能性大。 出院诊断：隐源性机化性肺炎（COP）。 二、“讨论” 早在1835年，Re’ynaud就对机化性肺炎的组织学改变进行了描述。1983年，Davison等最先引入了“隐源性机化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia，COP）”这一术语。1985年，Epler将其命名为“闭塞性细支气管