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实习个案 病例 患者男，41岁，主因“食管癌放疗后2月，化疗后半月，进食呛咳2天”入院。 病史：患者于2012.6.19主因“确诊食管癌1月余，声嘶1周”首次入院，入院后完善相关检查，会诊病理：（食管）中分化鳞状细胞癌，给予食管癌瘤床区放疗DT：60Gy/30f，同时给予静脉营养，免疫等辅助治疗，同步FP方案化疗1周期放疗结束后准予出院。2012.9月第二次入院，行B超检查示：下颈气管旁实性肿物——考虑来自食管癌；双锁上多发实性肿物——考虑转移瘤；左肾囊肿。上消化道造影：食管上段癌放化疗后，食管上段狭窄僵硬，胃蠕动稍差伴少量空腹潴留液考虑胃动力不足，给予TP方案(多西他赛100mg iv dl+顺铂30mg iv dl)化疗一周期，同时给予止吐及免疫支持治疗，化疗过程顺利，副反应轻，好转出院。 本次入院前2日进食呛咳，发热约38.5℃，在当地医院行上消化道造影示食管气管瘘，为行进一步治疗于2012.10.23再次入院。 辅助检查 胃镜检查：示食管狭窄，无法通过 上消化道造影术：示锁骨上水平颈段食管前壁见造影剂漏出进入气管 诊断 颈段食管癌放化疗后 食管气管瘘 治疗 1.禁食水，静脉营养支持治疗，化痰治疗，抗感染治疗 2.全麻下行胃造瘘术 护理评估 ⑴健康史和相关因素：评估病人的一般资料，了解有无手术史及相关疾病的家族史 （2）评估血常规、出凝血时间、体温、血压、心电图、食管造影拍片情况，确定病变位置狭窄程度、有无异常管道，评估造瘘口有无红肿、渗出、感染等状况 ⑶心理及社会支持状况：①心理状态②认知程度 护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与禁食水、消耗增加有关 咳嗽、咳痰 与气管、食管瘘道分泌物刺激有关 潜在并发症：导管脱出 造瘘口感染 口腔溃疡 护理措施 给予营养支持 1.静脉营养支持：遵医嘱静脉输入脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液 1440ml Qd，滴速不宜过快，每小时约50滴 2.肠内营养支持：患者术后无不适，24 h 后开始注入肠内营养液， 以少量低浓度开 始，逐渐增加肠内营养液的量及浓度。经造瘘口给予高热量、高维生素流质饮食。如米汤等流质食物。注意营养液的温度保持在 38~40℃为 宜。 保持呼吸道通畅 指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法，协助病人拍背咳嗽 2.遵医嘱给予雾化吸入 Bid，以促进痰液及时排出 3.遵医嘱给予静脉化痰药物治疗 导管的护理 妥善固定 防止造瘘口导管脱出 保持造瘘管通畅 密切观察导管有无打折、阻塞、脱出 指导病人每次注入流质食物后，用温开水冲管，防止管道阻塞 指导病人翻身、活动时，勿用力牵拉导管，防止脱出 造瘘口的护理 每天观察造瘘口周围皮肤,每周换药2次，保持清洁、干燥 2..遵医嘱给予静脉抗感染药物治疗 口腔护理： 1.因患者不能由口进食， 唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔的自洁作用减弱或消失，给予口腔护理。 2.指导并协助患者津岛漱口液漱口，口唇干裂涂液状石蜡予以保护。 护理评价 经治疗未出现营养失调，体重较前增加 咳嗽、咳痰症状减轻 造瘘管固定良好，造瘘口处皮肤清洁干燥， 口腔黏膜湿润，未见溃疡 相关知识 胃造瘘术 是在内窥镜引导下，经腹部皮肤穿刺放置胃造瘘管，直接给予胃肠营养支持，提高患者的生活质量的一种手术。 适应症：1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。 2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准 备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。 3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。 胃造瘘管的护理 1.保持造瘘管固定松紧适宜 2.保持管道通畅，每次注入营养液或药物后用 30~50 mL 温开水冲管，防止注入的营养物存积导管引起阻塞或腐蚀导管，并滋生细菌。 3. 卧位：管饲过程， 患者采用 40°~60°坐卧位,使胃内食物通过重力作 用进入小肠，减少反流。 管饲完保持坐卧位 30~ 60 min，避免反流。 注意事项 胃造瘘管蘑菇头与胃壁及造瘘管固定盘片与腹壁接触的松紧度,保持轻度紧张以免腹部皮肤及胃黏膜坏死,同时也避免胃镜与腹腔壁有空隙而发生腹腔感染。一旦发现异常应及时报告医生,积极配合治疗工作。 出院指导 指导患者或家属经造瘘管注入食物应循序渐进，一次不可注入过多。注入高蛋白、高维生素、高热量流质饮食，一旦有呛咳、发热、局部皮肤感染等不适就应立即就诊。 指导病人劳逸结合，保持心情舒畅，避免疲劳 定期复查