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院外专家会诊审批表
院外专家会诊审批表 --------------------------------------------------------------------- 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 住院号： 床号： 入院诊断： 我自愿申请院外专家来院进行会诊。 1.申请院外专家会诊原因： □（1）进一步明确诊断； □（2）来院治疗、手术。 2.申请专家一般情况： 医院： 医师姓名： 专业及职称： 3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用，预计共 元（大写： ）。 --------------------------------------------------------------------- 申请人签名（盖手印）： 日期： 与患者关系： --------------------------------------------------------------------- 科室意见： 科 主 任： 日期： 年 月 日 --------------------------------------------------------------------- 医务科意见： 科 长： 日期： 年 月 日 ---------------------------------------------------------------------
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