问诊病史.docVIP

医学的现代化使得人们越来越迷信技术，传统的诊疗技能被湮没在层出不穷的化验单和日新月异的检查之中，独立思考的医者在医疗实践中有变成“濒临物种”之趋势。在大家满怀希望和热情解读化验单和影像学报告时，是否觉得临床问题都能迎刃而解？是否冷静思考过传统临床诊疗技能（病史询问和体格检查）和智慧的优势与必要？现代医学技术固然先进优越，但如果缺乏临床基本资料的支持和映射，岂非也是空中楼阁？ 今后几节在下将分别从神经科疾病的病史询问、体格检查和诊断思路三个层面来探讨这一问题。当然，在下属于保守派，满脑子古董思想，还望各位战友求同存异，少拍青砖。 对于神经科医生，病史询问是医患关系建立的开始，也是临床诊疗的基石之一！因此，病史询问本身具有强烈的社会性和专业性。首先讲讲社会性，通过病史询问，医生和患者进行初步沟通，在角色和个性之间进行转换和定位。如果医生在病史询问过程中让患者感觉到是可以信任托付的人，在以后的医疗过程中将会以极大的依从性配合和理解医生的诊治，医生才能有“英雄用武之地”。否则，即使医生满腹经纶，穷极医源，也难以对病人有所帮助。因此，询问病史不但是了解疾病的第一步，也是医生“收服”病人为粉丝的关键过程。 在专业性方面，询问病史是回答神经科疾病三部曲定向--定位--定性的重要步骤，在此过程中提出的关于定位和定性的假设将通过后续的体格检查和实验室辅助检查进一步证实明确。在病史询问中，通过提问患者问题看其症状是否为神经科疾病（定向），比如患者说腹痛，那基本上不属于神经科疾病范畴（罕见的腹痛型癫痫或卟啉病除外），而偏侧肢体无力、语言不能、肢体抽搐等则肯定属于神经科疾病。其次，根据患者的症候推断可能的病变部位（定位），比如患者诉说有水平性视物成双，则提示患者有左/右眼的内直肌或外直肌麻痹，可能为肌肉、肌接头、颅神经或脑干核性损害可能，再根据其他症候继续推导定位而找到能解释所有症候的共通病变部位，然后等待体格检查验证。然后，根据起病方式、演变过程、伴随情况、治疗反应等病史信息，假设疾病病因，通常来说，即刻起病者对应S（血管）和T（外伤），数天数小时起病者对应S（血管）、炎症（I）和感染（I），而数天至数周起病者对应炎症（I）和感染（I），数周至数月起病者对应慢性炎症（I）、慢性感染（I）和恶性肿瘤（N），数年起病者对应变性（D）、遗传（H）和良性肿瘤（N），根据病史中对病因的假设，进一步动用辅助检查予以证实。 在下为低年住院医生时，未领会病史询问之重要性，比较机械地理解和执行病史询问，直到后来才悟到病史询问根本不是孤立的，它是立体和多能的，由它提出定位和定性的假设，进一步指导查体和辅助检查的制定，如果没有病史询问提炼出的假设目标，体格检查和辅助检查的开展几乎是无头绪和混乱的，是耗时耗力事倍功半的。关键是通过仔细严密的病史询问发现了临床问题并由此在后续的查体和辅助检查中得到了验证，这种诊病模式是合理合逻辑的。反之如果我们倒过来，在辅助检查中发现了某种异常，而在病史中找不到对应时，有的医生如果缺乏独立判断力的话就会无所适从，而我们知道与临床无关或矛盾的实验室检查有时完全可以舍弃不用的。 有时看到某些现病史写得不详细，好像缺乏章法，在下总结一下，写现病史也很简单。先铸造一个骨架： *发病时间 *性质和严重程度 *部位和范围 *时间关系 *伴随情况，包括阳性症状和有鉴别意义的阴性症状 *加重和减轻因素 *以前的治疗和疗效 *进展情况，有无缓解或复发 然后根据构架填写内容，最后用时间轴串起，这就是一份血肉丰满的现病史。