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受理编号： 胸外科内镜诊疗技术临床应用能力审核申请表 申请单位： 新疆兵团农六师医院（公章） 执业许可证号码： 所 在 地： 新疆五家渠市 申请日期： 　　　　2014年2月28日 审查日期： 　　　　年　　月　　日 受理日期： 　　　　年　　月　　日 兵团卫生局 制 二〇一四年一月 医疗机构情况 名 称 新疆生产建设兵团农六师医院 地 址 新疆五家渠市军垦北路555号 邮编 831300 性 质 综合性医院√ 专科医院□ 医院等级 二级甲等 编制床位 500张 职工总数 联 系 人 马峻 联系电话 0994-5800591 胸腔镜技术规范和管理制度 有√ 无□ 拟申报胸外科内镜技术诊疗项目 胸外科内镜四级诊疗技术：胸腔镜下食管切除术，胸腔镜下胸腺切除术，胸腔镜下胸腺扩大切除术 胸外科内镜三级诊疗技术：胸腔镜下食管裂孔疝修补术；胸腔镜下食管肌层切开术，胸腔镜下食管憩室切除术，胸腔镜下交感神经链切断术，胸腔镜下心包开窗术，胸腔镜下胸导管结扎术。 胸外科基本情况 胸外科注册 有√ 无□ 床位 45张 设置时间 1995年 近五年完成四级技术手术 ＿51＿例 近五年开展三级技术手术 ＿273＿＿例 胸外科内镜诊疗项目开展情况 我科于2005年购入胸腔镜，并于当年开展胸腔镜手术，目前已独立完成胸腔镜下肺叶切除术和胸腔镜下解剖性肺段切除术，胸腔镜下肺大疱切除术，胸腔镜下肺楔形切除术，胸腔镜下肺裂伤修补术；胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，胸腔镜下纵隔病变活检术，胸腔镜下胸膜活检术，胸腔镜下脓胸病灶清除术，胸腔镜下NUSS手术，胸腔镜下胸膜腔探查术，胸腔镜下膈疝修补术，胸腔镜下胸壁肿瘤切除术。已完成胸腔镜手术300余例。 胸外科工作室 情况 符合要求的手术室 有√ 无□ 相关专业科室 有√ 无□ 手术及应急救治设备 有√ 无□ 医院感染管理系统 有√ 无□ 设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科、ICU 有√ 无□ CT、床旁超声、床旁X光机 是√ 否□ 满足危重病人救治要求的重症监护室 有√ 无□ 人员情况 执业范围为胸外科专业的医师（胸腔镜诊疗技术） ＿4＿＿人 主治以上专业技术职务任职资格且有5年以上胸外科诊疗工作经验的医师 ＿2＿＿人 经过省级以上卫生行政部门认定的胸外科诊疗技术培训基地系统培训并考核合格的医师 ＿2＿＿人 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格且经卫生部胸外科诊疗技术培训基地系统培训并考核合格 ＿1＿＿人 其他经过胸外科诊疗技术相关专业系统培训并考核合格人员 ＿＿2＿人 医疗机构意见： 负责人： （公章） 年 月 日 师（市）市卫生行政部门审核意见： 负责人： （公章） 年 月 日 省级专家组意见： 签字： 年 月 日 兵团卫生局审批意见： 负责人： （公章） 年 月 日 胸外科内镜诊疗技术从业技术人员申请审核表 姓名 张炜 性别 男 出生年月 1971.6 民族 汉 工作单位 第六师医院 科室 外一科 职务 主任 技术职称 主治医师 获得本技术职称年限 2004 医师执业证书编号 从事胸外科临床诊疗工作年限 17年 从事胸腔镜诊疗技术工作年限 10年 拟申报的胸腔镜诊疗技术项目 胸外科内镜四级诊疗技术：胸腔镜下食管切除术，胸腔镜下胸腺切除术，胸腔镜下胸腺扩大切除术 胸外科内镜三级诊疗技术：胸腔镜下食管裂孔疝修补术；胸腔镜下食管肌层切开术，胸腔镜下食管憩室切除术，胸腔镜下交感神经链切断术，胸腔镜下心包开窗术，胸腔镜下胸导管结扎术。 胸腔镜诊疗技术手术 5年内累计独立完成（术者）胸腔镜诊疗技术手术例数 267例 5年内是否发生过二级以上与胸腔镜诊疗技术手术相关的负主要责任的医疗事故 是□ 否√ 相应技术培训及主要工作业绩 1996年本科毕业于新疆医学院临床医学系，1997年进入六师医院从事普胸外科工作，2010年在新疆医科大学附属肿瘤医院学习胸外科2月，2012年在新疆医科大学第一附属医院胸外科学习胸腔镜操作技术，为期6个月，回来后陆续开展胸腔镜下肺叶切除术及肺段切除术，胸腔镜下胸膜活检术，胸腔镜下脓胸病灶清除术，胸腔镜下NUSS手术，胸腔镜下胸膜腔探查术，胸腔镜下膈疝修补术，胸腔镜下胸壁肿瘤切除术，胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，胸腔镜下纵隔病变活检术，经过系统培训，已熟练