医疗机构出生缺陷儿登记卡00.docVIP

出生缺陷医院监测 出生缺陷 医院监测 省（自治区、直辖市） 区县 医院（保健院、所） 医院编码□□□□□□□□□□ 产 妇 情 况 住院号 姓名 民族 出生日期 年 月 日 或实足年龄 岁 通讯地址及邮编 联系电话____________ 孕次 产次 常住地□ 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入（元） □ 1.＜1000 2.1000～ 3.2000～ 4.4000～ 5.8000～ 文化程度 □ 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 缺 陷 儿 情 况 出生日期 年 月 日 胎龄 周 体重 克 胎数 1.单胎 2.双胎 3.三胎及以上 □ 若双胎或三胎及以上，请圈 1.同卵 2.异卵 □ 性别 □ 1.男 2.女 3.不明 结局 □ 1.存活 2.死胎死产 3.七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 □ 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查 （AFP、HCG、其他 ） 5.染色体 6.其他 □ 畸形确诊时间 1.产前（孕 周） 2.产后七天内 □ 出生缺陷诊断 01无脑畸形（Q00）…………………………………………□ 02脊柱裂（Q05）……………………………………………□ 03脑彭出（Q01）……………………………………………□ 04先天性脑积水（Q03）……………………………………□ 05腭裂（Q35） 左 右……………………………………□ 06唇裂（Q36） 左 右……………………………………□ 07唇裂合并腭裂（Q37） 左 右…………………………□ 08小耳（包括无耳）（Q17.2,Q16.0） 左 右………… □ 09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）（Q17） 左 右…□ 10食道闭锁或狭窄（Q39）…………………………………□ 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）（Q42） ……………□ 12尿道下裂（Q54）…………………………………………□ 13膀胱外翻（Q64.1）………………………………………□ 14马蹄内翻足（Q66.0） 左 右………………………… □ 15多指 （Q69） 左 右………………………………… □ 多趾 （Q69） 左 右……………………………………□ 16并指（Q70） 左 右……………………………………□ 并趾（Q70） 左 右……………………………………□ 17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）] 上肢（Q71） 左 右………………………………… □ 下肢（Q72） 左 右………………………………… □ 18先天性膈疝（Q79.0）……………………………………□ 19脐膨出（Q79.2）…………………………………………□ 20腹裂（Q79.3）……………………………………………□ 21联体双胎（Q89.4）………………………………………□ 22唐氏综合征（21-三体综合征） （Q90）………………□ 23先天性心脏病（Q20-26）……………………………… □ 写明类型： 24其他（写明病名并详细描述）………………………… □ 孕早期情况 患 病 服 药 接触其他有害因素 发烧（＞38℃ 病毒感染（类型： ） 糖尿病 其他： 磺胺类（名称： ） 抗生素（名称： ） 避孕药（名称： ） 镇静药（名称： ） 其他： 饮酒（剂量： ） 农药（名称：