缺血性脑血管病的治疗原则2.pptVIP

缺血性卒中诊疗原则 济南医院内科 李延敬 2008、12、2 缺血性脑血管疾病的流调情况 2008年4月29日第三次全国居民死因调查结果公布，脑血管病及恶性肿瘤列城乡居民死因前两位 全球每年有570万人死于卒中。在中国每年有150-200万新发卒中病例，卒中是第二位的死亡原因，死亡患者数是冠心病的3倍多 在我国缺血性卒中是卒中的主要类型，约占卒中总发病率的75%，因此预防和治疗缺血性卒中是卒中防治的重点之一 脑梗死病理生理学机制分型 动脉硬化血栓形成性梗死 心源性栓塞 腔隙性梗死 其他 脑梗死的常规诊断 临床特点( 1) 多数在静态下急性起病, 动态起病者以心源性脑梗死多见, 部分病例发病前可有TIA 发作。( 2) 病情多在几小时或几天内达到高峰, 部分患者症状可进行性加重或波动。( 3) 临床表现决定于梗死灶的大小和部位, 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征, 如偏瘫、偏身感觉障碍、失语, 共济失调等, 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2. 辅助检查( 1) 血液检查: 血小板、凝血功能、血糖等。 脑梗死的常规诊断 影像学检查: 可直观地显示梗死灶范围、部位、血管分布、有无出血, 陈旧和新鲜梗死灶等, 帮助判断组织缺血后是否可逆、血管状况, 以及血流动力学改变; 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。①CT: 头部平扫最常用,但对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感, 特别是颅后窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段( 发病6 h 内) ,CT 可以发现一些早期征象, 如大脑中动脉(MCA) 高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征( dot sign) 、脑沟变浅、侧裂变窄等。若进行CTA、灌注成像, 或要排除肿瘤、炎症等则需注射对比剂增强显像。 脑梗死的常规诊断 ②头部MRl: 标准MRI序列对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI 可早期显示缺血组织大小、部位, 甚至皮质下、脑干和小脑小梗死灶, 敏感度达88%～100%, 特异度95%～100%。PWI 改变的区域较DWI 改变范围大, 目前认为弥散- 灌注不匹配区域为半暗带。③TCD: 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。可用于溶栓治疗的监测, 对预后判断有参考意义。④血管影像: 虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平, 但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行数字减影血管造影(DSA) 检查。在开展血管内介疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA 有帮助, 但仍有一定风险。 脑梗死的常规诊断 MRA、CTA 等是无创检查, 对判断受累血管及治疗效果有一定的帮助。⑤其他PET、氙增强CT、SPECT 等, 多在有条件的单位研究应用。 OCPS临床分型诊断 1. 临床分型牛津郡社区卒中研究分型(OCSP) 不依赖影像学结果, 在常规CT、MRI 尚未发现病灶时就可根据临床表现迅速分型, 并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位, 简单易行, 对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP 临床分型标准: ( 1) 完全前循环梗死( TACI) 表现为三联征, 即完全大脑中动脉综合征的表现, 大脑较高级神经活动障碍( 意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等) ; 同向偏盲; 对侧三个部位( 面、上肢与下肢) 较严重的运动和( 或) 感觉障碍。多为MCA近段主干, 少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死 OCPS临床分型诊断 ( 2) 部分前循环梗死( PACI) 有以上三联征中的两项, 或只有高级神经活动障碍, 或感觉运动缺损较TACI 局限。提示MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。( 3) 后循环梗死( POCI) 表现为各种不同程度的椎- 基底动脉综合征, 可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍; 双眼协同活动及小脑功能障碍, 无长束征或视野缺损等。为椎- 基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。( 4) 腔隙性梗死( LACI) 表现为腔隙综合征, 如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙- 构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶 OCPS临床分型诊断 ( 4) 腔隙性梗死( LACI) 表现为腔隙综合征, 如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙- 构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。2. 结构性影像(CT) 分型( 1) 大( 灶) 梗死: 超过1 个