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PAGE 食品流通许可证年度审验提交材料示范样本 食品流通许可证年度审验报告书 （2009 年度） 经营者名称： 库尔勒三友食品有限公司 （盖章或签名） 联 系 电 话： 固话： 0991-2264581 移动： 许可证编号： SP652800911000001X 许 可 机 关： 巴州工商局 一、许 可 事 项 情 况 许可事项名称 许 可 事 项 现 状 名 称 □ 与许可一致。 □ 与许可不一致。现状是： 住 所 □ 与许可一致。 □ 与许可不一致。现状是： 法定代表人或 负责人姓名 □ 与许可一致。 □ 与许可不一致。现状是： 经 营 方 式 □ 与许可一致。 □ 与许可不一致。现状是： 经 营 项 目 □ 与许可一致。 □ 与许可不一致。现状是： 主 体 类 型 □ 与许可一致。 □ 与许可不一致。现状是： 有 效 期 限 □ 与许可一致。 □ 与许可不一致。现状是： 注：1、本年检报告书适用于依法设立许可的食品流通经营者。 2、年检报告书可以打印填写，也可以使用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹应清晰工整。 3、标明“□”的选项，选填时应在相应的“□”内标“√”。 二、备 案 事 项 情 况 备案事项名称 备案事项现状 运输工具 □ 与备案一致。 □ 与备案不一致。修改的主要事项是： 贮存场所 □ 与备案一致。 □ 与备案不一致。现状是： 经营场所 □ 与备案一致。 □ 与备案不一致。现状是： 设 备 □ 与备案一致。 □ 与备案不一致。现状是： 环境布局 □ 与备案一致。 □ 与备案不一致。现状是： 人员管理 □ 与备案一致。 □ 与备案不一致。现状是： 分支机构 □ 未设立； □ 与备案一致； □ 未备案或未全部备案。未备案的分支机构是： 注：“分支机构”一栏填写上次年检至本次年检期间分公司的设立与备案情况。 本人确认提交的年检报告书所填内容属实。法定代表人（负责人）签名、盖章：李三友 2010年4月30日 许 可 部 门 审 验 人 意 见： 签字： 年 月 日 许可部门 领 导审核意见 签字： 年 月 日 经营设备、工具清单样表 此样表仅供参考，经营者必须根据实制情况制作。若在现场核查中发现实际情况与提交表样不符的，工商行政管理机关将严格按照相关法律法规进行查处。 经营设备 工具清单 备注 货架 6组 柜台 3组 冰柜 2台 操作流程文件样本 此样表仅供参考，经营者必须根据实制情况制作。若在现场核查中发现实际情况与提交表样不符的，工商行政管理机关将严格按照相关法律法规进行查处。 考察、选择供货商 ↓ 进货（索要供货商资质证明及食品检验报告） ↓ 检验货物是否有异常或过期（如发生及时退货或处理） ↓ 合格产品上货架 ↓ 按食品分类进行摆放、不混放 ↓ 按期进行盘货、查验销售 ↓ 销 售 经营设施空间布局样表 此样表仅供参考，经营者必须根据实制情况制作。若在现场核查中发现实际情况与提交表样不符的，工商行政管理机关将严格按照相关法律法规进行查处。 日用品货架 文化用品货架 化妆品货架 玩具货架 食 品 货 架 酒 品 货 架 收银台 冰 柜 冰 柜