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王春亭 教授山东省立医院ICU主任 王春亭山东省立医院 高通量RRT可以降低AKI患者的病死率吗? 急性肾衰竭（ARF）与急性肾损伤（AKI） 多数学者认为目前对于ARF的早期诊断、干预及重视不够。大量临床研究显示肾功能轻度损伤即可导致肾功能衰竭，发病率及病死率明显增加， 目前国际肾脏病和急救医学界趋向于将急性肾衰竭（ARF）改称为急性肾损伤（AKI）。期望尽量在ARF的早期，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）而GFR尚正常的阶段将之识别，以便及早干预。 急性肾损伤(acute kidney injury, AKI) 2002年，急性透析质量指导组（ADQI）制定AKI “RIFLE”分层诊断标准，将AKI分为5级：风险期、损伤期、衰竭期、失功能期及终末期肾病期。但这一新的分级标准仍存在一定的局限性，如对AKI的诊断敏感性和特异性不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。 2005年，急性肾损伤网络（AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定新的AKI共识。 强调AKI的早期诊断、早期治疗，可以降低病死率。 AKI定义 AKI是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。 AKI 分期标准（ AKIN，2005） 从ARF到AKI是重症医学认识的深化和升化 从肾脏替代治疗到“肾脏支持治疗”是RRT的 发展 AKI肾脏替代治疗发展史 1941年 认识ARF（急性肾功能衰竭） 1943年 ARF应用血液透析（ IHD） 1946年 ARF应用腹膜透析（ PD） 1960年 Scribner等首次提出CRRT概念 1977年 Kramer等提出CAVH用于急肾衰 AKI肾脏替代治疗发展史 1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用 1985年 Wendon等提出高流量血滤（HVHF） 1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合， 提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使 衍生出CVVHD、 CVVHDF、VVSCUF等 1992年 Ronco等提出连续高通量透析 （CHFD） 是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分 子物质清除的不足 从此多数学者逐渐主张在ARF的透析过程中应用高通量膜来提高透析充分性。 近几年来强调AKI的早期诊断，早期治疗，希望在肾功能恶化之前就开始透析或滤过治疗，所以肾脏替代治疗改称为“肾脏支持治疗”比较恰当。 AKI肾脏支持治疗的关注焦点 AKI肾脏支持治疗的焦点： 治疗模式（间断或持续透析，滤过，透析加滤过或其他）； 透析或滤过膜的生物相容性（包括不同特性透析膜的选择）； 透析充分性的判断（包括透析效率和溶质清除率的评估）； 治疗开始的时机、频率和治疗剂量。 那么透析器膜通量的变化对AKI治疗的影响怎么样呢？ Cerdá J, Ronco C. Semin Dial. 2009 Mar-Apr;22(2):114-22. What do you consider to be the best extracorporeal form of dialysis? 究竟选择哪种最佳的透析方式，国际上观点尚不完全统一，Ronco等在2008年进行的一项全球6595家医院参加的调查研究，发现：选择高通量透析的占42%，美国更是高达50%，选择高流量透析滤过的占38%。 事实上高流量血液透析滤过所采用的基本上都是高通量膜。也就是说，就膜通量而言，有接近80%的专家认为应用高通量膜要优于低通量膜。 仅有不到8%的专家认为低通量透析为最佳选择。 Ledebo I, Ronco C.NDT Plus. 2008 Dec;1(6):403-408. Epub 2008 Sep 12. 高通量血液透析（high-flux hemodialysis, HFHD) HFHD是应用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术，对中、大分子物质的清除能力优于低通量透析。 高通量透析器:根据透析膜的通透性大小即透析器超滤系数来定义，一般指超滤系数超过20ml/(h ·mmHg)的滤器。 由于高分子聚合物膜具有很高的扩散性能和水力学通透性，因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中，高通量即指此而言，而并非指透析液的流量，但若同时提高血液及透析液流速，透析效果会进一步提高。HFHD属于一种高效血液净化方法。 高通量膜(high-flux membrane) 高通量膜:指大孔径的人工合成高