眩晕床旁检查课件.ppt

眩晕床旁检查 扶风县中医医院脑病科 张云龙 眩晕是一种患者对自身或周围环境的运动错觉，通常主诉旋转性眩晕，有时是一种线性移位或者倾斜感等症状，常在头部运动时加重并伴有恶心、呕吐，是由前庭-皮质通路神经活动的不平衡引起的。眩晕可由周围性前庭器官（迷路或者前庭神经）损伤引起，也可由中枢前庭系统（前庭神经核、前庭-丘脑通路、前庭-皮质通路及小脑等）损伤引起。 神经科 耳科 其他专科 存在以下问题： ①对前庭-眼、脊髓反射及眼动解剖、生理等机制认识不足。 ②缺乏对眩晕疾病的病因分布情况及临床特征知识的掌握。 ③缺乏眩晕诊治流程及框架体系相关知识。 ④眩晕床旁检查方法尚不规范。 床旁检查 一般情况 神经系统及听力检查 眼部检查 头动检查 姿势步态 变位检查 一般情况 血压 卧、立位血压 心脏 眩晕主观感觉评估（中医眩晕量表） 神经系统 一般情况（意识 、认识） 颅神经 运动（肌力 、肌张力 、共济运动等） 感觉 反射 自主神经 听力检查 Weber试验 Rinne试验 电测听 眼部检查 动态视敏度检查 方法：患者在头动的同时读出正常视力表的能力。检查者用手以1-2Hz的频率水平或垂直摇动患者的头来观察动态视敏度，同时患者读视敏度表，如果视力比静止时下降两行，则疑有前庭-眼动反射功能减退（双侧前庭功能丧失）。 眼位检查 第一眼位（直视）：首先观察是否存在眼偏斜或周期的眼球运动（自发眼震、扫视振荡）。扫视振荡包括眼球摆动、眼球阵挛，并不是严格意义上的眼震，可以在各种疾病中观察到，比如脑干脑炎，脑干或小脑肿瘤、中毒。 第二眼位（眼球内收、外展、上转和下转）：主要观察凝视固定能力及部分眼肌运动。 第三眼位（眼球向内上、内下、外上和外下的转动）：主要观察部分眼肌运动情况。 自发眼震 自发性眼震提示前庭迷路静态张力不平衡或中枢性张力不平衡。正确地评估自发眼震的方向和强度在眩晕定位诊断中具有很重要的意义。 单侧周围前庭通路传入受损，眼震水平成分通常朝向健侧，朝向快相侧眼震更强，朝向慢相侧注视时眼震减弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改变，通常可被固视抑制。 中枢性自发眼震形式多种多样，通常不能被固视抑制。一般来说，当眼震的方向不符合周围前庭性眼震，需要考虑是否为中枢性的。单向的水平/扭转眼震可以被固视抑制，不能简单地被认为是周围性的，除非观察到其他支持周围性损害的临床证据，比如温度试验阳性、踏步试验阳性等。 诱发眼震 当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander定律。GEN是急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)患者中支持中枢性AVS最敏感的标志之一。 凝视眼震临床意义： ①损伤的GEN各个方位都会出现。尤其在小脑绒球/副绒球，主要是神经变性疾病，也可以是由于中毒（抗癫痫药、苯二氮草类、酒精）引起。 ②纯水平GEN，提示脑干水平凝视固定的神经整合中枢（舌下神经前置核、前庭神经核、小脑绒球或副绒球）损伤。 ③纯垂直GEN，提示垂直凝视固定的整合中枢（中脑涉及Cajal间质核）。 ④分离性GEN(外展比内收增强），伴有内收障碍时，可出现在核间性眼肌麻痹。 ⑤出现下跳性眼震时，向下看时眼震增强，一般是双侧小脑绒球/副绒球功能损伤。 ⑥在凝视眼震的患者若能观察到反跳性眼震，即若在右侧凝视至少60s后回到第一眼位，则出现瞬时的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝视的方位），提示小脑绒球/副绒球或小脑通路受损。 其他类型的中枢性眼震：包括垂直眼震(上跳、下跳眼震)、摆动眼震、跷跷板眼震、错位眼震等。 少见的诱发眼震： （1）屏气诱发眼震 （2）过度换气诱发眼震 （3）强声诱发眼震 （4）压力诱发眼震 （5）振动诱发眼震 眼动检查 平滑跟踪 指医师通过移动自己的手指、笔、灯等作为视靶，诱发患者的慢速眼球运动。先水平后垂直方向移动，患者头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。如果不能跟上靶点的移动就会出现快速的矫正（追赶或者回跳），表现为平滑跟踪的增益（眼球运动的速率和固视目标运动的速率)太低或者太高。 注意，高龄、药物及患者的配合程度也会对平滑跟踪有影响。小脑绒球/副绒球损伤（脊髓小脑共济失调，药物中毒如抗癫痫药，苯二氮草类，酒精滥用）通常各个方向上都出现扫视性平滑跟踪异常。如平滑跟踪向左侧扫视异常，提示左侧小脑绒球/副绒球损伤。平滑跟踪双侧显著不对称提示单侧跟踪通路的损伤，有助于诊断AVS中的中枢病变。注意，在前庭外周病变急性期，由于存在自发眼震，患者的自发眼震方向会影响平滑跟踪曲线。 扫视 视觉目标诱发的快速眼球运动，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2个