医护文书书写规范试行.docVIP

医护文书书写规范(试行) xxxx中心医院 二○○五年十一月 目录 第一章 病案书写………………………（1） 一、病案书写的一般要求及注意点……………（1） 二、门 (急)诊病历书写内容及要求…………（2） 三、入院病历……………………………………(9) 四、入院记录………………………………… （14） 五、诊断分析及诊疗计划 ……………………（14） 六、病程记录 …………………………………（15） (一)书写规定…………………………………（15） (二)时间规定…………………………………（15） (三)内容规定…………………………………（15） (四)一般病程记录……………………………（16） 七、上级医师查房记录………………………（17） 八、会诊记录…………………………………（17） 九、交接班记录………………………………（18） 十、转科记录…………………………………（18） 十一、抢救记录………………………………（19） 十二、临床病例讨论记录……………………（19） (一)疑难病例讨论记录………………………（19） (二)死亡病例讨论记录………………………（20） 十三、手术患者的医疗文书…………………（20） (一)术前小结(术前讨论) ………………… （20） (二)手术记录…………………………………（21） (三)手术后记录………………………………（21） 十四、出院记录………………………………（22） 十五、病史摘要………………………………（22） 十六、死亡患者的医疗文书…………………（23） (一)死亡通知单………………………………（23） (二)死亡记录…………………………………（23） (三)死亡报告…………………………………（23） (四)病理尸检申请单的填写…………………（24） 十七、病案首页内容及填写要求……………（24） 十八、电子病历管理规定……………………（26） (一)电子病历格式编写要求…………………（26） (二)入院记录和病程记录书写规范…………（26） (三)电子病历使用要求………………………（28） 第二章 护理记录书写要求…………… （30） 一、体温单……………………………………（30） 二、医嘱记录单………………………………（32） 三、特别护理记录单…………………………（33） 四、病室报告本………………………………（33） 五、病案排列次序与整理……………………（34） (一)住院期间病案排列次序…………………（34） (二)转科后病案排列次序……………………（35） (三)出院(转院、死亡)后病案卷内排列次序（35） (四)整理病案注意事项………………………（36） 第三章 处方书写规定及要求…………（37） 一、处方的意义……………………………… (37) 二、处方的内容……………………………… (37) 三、处方管理规定…………………………… (37) 四、处方书写示例…………………………… (40) 第四章 附录……………………………… (42) 一、处方管理办法（试行）………………… (42) 二、病历书写基本规范(试行) ………………(46) 三、医疗事故分级标准（试行）………………(53) 四、医疗护理差错范围……………………… (63) 五、外科切口分类及愈合等级的统计记录方法………(71) 六、关于抢救与死亡的一些基本概念……… (73) 七、医院病案质量评定标准………………… (75) 八、入院病历（记录）、病程记录及其他记录书写格式…………………………………………(76-89) 第一章 病案书写 病案系所有医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、诊断分析及诊疗计划、病程记录、转科记录等。 一、病案书写的一般要求及注意点 1.新入院患者的入院记录，由住院医师系统地书写。有实习医师和转科医师者，另由实习医师或转科医师书写入院病历(所在科室领导监督其至少书写4份入院病历合格后方可书写入院记录)。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师或转科医师进行。 2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析，加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断;但对阳性发现尽量详尽，有鉴别诊断的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病末得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病。应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病时刻。 3.属于他院转入或再次入院患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写