临床抗感染治疗的若干问题.pptVIP

不动杆菌感染患者的预后 Infected cases Matched controls No. of pairs p Value 住院时间 (天) 51.33 19.00 33 0.001 住院费用 (美元) 206648 49708 33 0.001 病死率(%) 41 18 33 0.01 Weingarten CM, Pharmacotherapy .1999; 19:1080-1085,. 不动杆菌感染的治疗 传统的单药治疗 carbapenems Cefperazone/sulbactam Ampicillin/sulbactam 联合用药治疗 Cefperazone/sulbactam +Aminoglycosides Ampicillin/sulbactam +Aminoglycosides 备用药物 Colistin/Polymixin E Tigecycline 如何遏制细菌耐药性的快速发展 规范抗感染药物的使用 相关指南的制订和推广 临床医生的培训 限制医疗领域以外的抗生素滥用 新的抗生素干预策略:替换\循环\多样化? 新的抗感染治疗理论:MPC理论 当前抗感染治疗面临的难题之一 替换\循环:可能带来的好处 可能有助于遏制已经存在的G-杆菌的某种耐药问题 可能有助于降低G-杆菌的耐药背景 可能有助于降低ICU中VAP的发病率 可能有助于降低多药耐药G-杆菌脓毒血症的发病率 可能有助于降低ICU患者的总体死亡率 Masterton RG, JAC,2005;55, 1–5 替换\循环:争议焦点 抗生素交叉耐药的存在可能影响替换\循环的效果，后一周期的抗生素也许并不能清除前一周期产生的耐药菌 在一定环境下，较长时间的同类抗生素暴露可能会产生更高的耐药菌选择和定植压力 关于多样化用药 理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力 越来越多的学者倾向于用多样化用药来代替某几种抗生素的循环（Rotation） 存在的问题 循证医学的证据还比较缺乏 Sandiumenge A，JAC. 2006 Mar 24;Epub 临床工作中如何真正确保用药多样化 抗生素干预策略相关研究的荟萃分析 作者及文献 研究性质 研究内容 结果 Gerding D AJM,1985, 79(S)1A :s1 // ICHE; 2000:21:S12. 单中心回顾性研究 循环: 庆大霉素/阿米卡星 支持循环 Raymond DP. CCM ; 2001:29; 1101 单中心前瞻性队列研究 循环: 青霉素类/头孢菌素类/喹诺酮类/碳青霉烯类 支持循环 Du B. CCM;2003; 31:1088 单中心前瞻性队列研究 限制三代头孢菌素 支持替换 Moss WJ. CCM,2002;30:1877 单中心前瞻性随机对照研究 循环: 头孢他啶/环丙沙星 不支持循环 van Loon HJ. AJRCCM,2005;171:480 单中心前瞻性队列研究 循环: LVX/FEP/LVX/TZP 不支持循环 Sandiumenge A JAC. 2006 Mar 24;Epub 单中心前瞻性队列研究 限制用药//循环//多样化用药 支持多样化用药 新的抗感染治疗理论:MPC理论 抗生素 抗生素 敏感菌 耐药突变菌 抗菌药物对耐药菌的选择和富集作用 传统抗菌治疗策略的一大弊端是仅仅强调了抗菌药物对敏感细菌的抑制或杀灭作用，而忽视了抗菌药物对耐药突变菌株的选择性富集扩增效应 防细菌耐药变异浓度(MPC)理论 传统的基于MIC（最低抑菌浓度）的抗感染治疗理论以杀灭敏感菌为目的，无法避免自发突变产生的耐药菌的蔓延。1999年，Drlica K教授提出了MPC理论, 认为只有当抗生素的浓度达到MPC时才能避免耐药突变菌的选择性富集，而当药物浓度介于MIC和MPC之间时，最易发生耐药，MPC/MIC比值越大, 越容易发生耐药 Groups Patients initially colonized with RFP-S S. aureus Patients colonized with RFP-R S. aureus after 4 weeks P value TB patients treated with regimens containing RFP（n=372） 58 5 0.025 Untreated controls （n=200） 39 0 刘又宁等,JAC. 2005;56:1172-5. MPC理论的临床证据 MPC理论的意义 评价新抗生素 指导临床用药、遏制耐药发展 防止耐药突变株产生：关闭MSW 缩短达峰时间 减少MPC和MIC的差距 联合用药 如何改善危重感染的救治成功率 降阶梯