考核评分细则(门诊).docVIP

医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（门诊部） 考核项目 考核内容 分值 考核方法及评分标准 考核情况 得分情况 依法执业 1、认真执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，依法执业，了解医务人员有无违法违规情况。 5分 现场查看，查看门诊病历、处方、申请单、报告单； 发现一次无执业资格人员独立执业扣1分，发现一次病历、处方、申请单、报告单等医疗文书未按要求冠签字扣1分。 2、认真执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急预案》，做好传染病、突发公共卫生事件登记上报工作，门诊日志、传染病登记本、报告卡专人管理，项目齐全，不得缺项、漏项，妥善处理突发公共卫生事件，按防保科相关要求做好传染病防治工作，普通门诊不得诊治传染病病例和传染病疑似病例。 10分 查看相关登记、资料，收集防保人员掌握的信息； 传染病漏报、迟报或者瞒报一例扣2分，各项登记一处不符合要求扣1分，突发公共卫生事件和传染病防治工作处理不当一次扣2分，造成严重后果者将按相关规定进行责任追究； 医疗质量管理 3、科室有质量管理组织，科主任为科室质量管理的第一责任人，定期研究科室质量管理并有记录。每月有医疗质量和安全隐患检查及整改记录，每季度有科室医疗质量管理总结。 10分 查看相关记录； 少一次记录扣1分； 每年3、6、9、12月少一次科室医疗质量管理总结扣2分。 教学管理 4、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。 5分 现场查看，查看相关医疗文书，收集医务科掌握的相关信息； 各种医疗文书未按要求及时签字或签字不符合要求一处扣1分、发现实习、进修生和试用期医务人员独立进行相关操作一次扣1分；发现实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣1分。 考核项目 考核内容 分值 考核方法及评分标准 考核情况 规章制度执行情况 5、认真执行医疗质量和医疗安全管理核心制度（各科工作制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、阅片制度、临床用血审核制度、新业务准入制度、临床输血技术规范实施细则等），科室医务人员应熟悉各项制度内容。 30分 每月抽查一项制度执行情况；查门诊日志、住院病历及相关登记，一处不符合制度要求扣1分； 每次抽查检查当日在岗医务人员对制度知晓情况；一人不熟悉制度内容扣1分。 诊疗规范执行情况 6、各医技科室制定科室常用操作规程并定期修订。医务人员认真执行规范，操作常规。 20分 查科室操作规程，现场查看； 未制定规程不得分；一处不符合诊疗规范、操作常规扣1分。 三基培训考核 7、认真组织科室医务人员开展“基础知识、基本知识、基本技能”培训学习，科室每月根据科室的薄弱环节或实际情况进行一次业务讲课，并有记录及讲课稿。积极参加医院组织的“三基”理论考试和考核。 5 分 查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿，会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做到扣1分；查看医务科组织的三基考试考核记录；科室一人无故未参加学习扣2分，一人考试考核未合格扣1分。每年12月份考核时现场抽查科室医师1-2人对徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作掌握情况，一人一处不符合规范扣1分。 医保管理 8、收治住院病人的科室认真执行医院《医保病人管理规定》，做好城镇职工（居民、低保对象）医疗保险和新型农村合作医疗保险住院病人管理工作。 5 分 随机抽查当月本科室医保住院病人各1-2人，查病历及用药情况，查上级管理部门对我院医保病人管理意见及反馈情况。一处不符合要求扣1分。 考核项目 考核内容 分值 考核方法及评分标准 考核情况 得分情况 知情谈话 9、认真执行知情谈话制度（包括有创操作、输血、特殊检查、特殊治疗、贵重药品、重大病情变化等），认真履行告知义务（患者病情、诊断、诊疗方案、药物不良反应等），加强医患沟通。 10分 收治住院病人的科室抽查住院病历；随机抽查住院病人对自己病情、诊断、诊疗方案、药物不良反应等知晓情况。 一处不符合要求扣1分。 查门诊特殊检查、治疗、手术登记本，门诊日志等相关资料； 一处不符合要求扣1分。 病历书写质量 10、按卫生部《医疗机构病历管理规定》、《医院医疗文书书写规范》、《湖北省住院病历书写质控考核评分标准》的要求，做好归档病历、运行病历质量管理，认真书写门诊病历、住院病历。门诊病历书写率100%，合格率100%，门诊病人按要求认真记录留观、抢救记录，遵照谁观察、谁记录的原则；科室每周出院病人的病历由科主任或者科室质控员审查后严格按《湖北省病历书写质控考核评分标准》评分并认真填写《评分表》后归档。出院病