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第十节 肾功能不全 一．急性肾衰竭 急性肾衰竭是指由于各种不同病因引起肾脏滤过功能在短时间内急剧下降所致的临床综44.2umol，由此出现一系列的临床症状和体征。 根据不同病因，急性肾衰竭分为肾前性、肾实质性及肾后性三类。在肾实质性病变中， (一)病因急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒性两大类，后者包括外源性毒素(生物)和内源性毒素(血红蛋白、肌红蛋白)。前者以急剧减少，细胞外液特别是血管内液体严重减少，使肾脏灌注不足等zy2008-3-006；zy2004-3-001） 【典型考题】 A.环磷酰胺 B.钙通道阻滞剂 C.青霉素 D.非甾体抗炎药（NSAIDS） E.血管紧张素转换酶抑制剂 答案： (二)临床表现1．少尿期 (1)尿量：常明显减少。每尿量400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。后者最常起，有时也可见于其他严重的肾血管病变或严重的肾小球原发或继发疾病。 (2)系统症状： (3)生化及电解质异常：除BUN、Cr上升外，酸中毒、高钾血症最为常见。酸毒主所致的急性肾衰，有时每日血钾可上升1.0—2Ommol／及以上；使用非 2．多尿期 指尿量从少尿渐增加以至超过正常量的时期。3000～5000ml，有报告最多每日可达30000ml以上。尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升，但一般为期不 3．恢复(三)诊断与鉴别诊断 一旦发现病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每44.21xmol／L)时，即应考 1．病史与体征发病前有摄入过少，体液丢失或在体内重新分布，有心脏、肝脏疾病(肾前性氮质血症)。有肌肉挤压、明显抽搐史者，应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发(肾实质性急性肾衰竭的一种)。有明显血、渗出、严重动脉痉挛，应提示因急进 2．尿液检查常可得到重要提示，肾前性者，尿比重多大于1.020。肾后性或急性肾 3．尿液诊断(1.020)，尿渗透浓度[500mOsm／(kg·HO)]明显高于血渗透浓度，大多数滤过Na+(20mmol／L)。尿中尿素氮仍能较多排泄，而血尿素氮8；同样，两者肌酐比值也常40。肾衰指数及钠排泄分数的计算1，急性肾小管坏死时1。 4．影像学检查包括超，肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，应结5．肾穿刺对于完全排除肾前、肾后引起，而肾内病变不能明确者，特别是经临床病 （四）急性肾衰竭的治疗 少尿期治疗 1)预防及治疗基本病因主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处 (2)营养疗法 口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。3)控制水、钠摄应按照“量出为”的原则补充入液4)高钾血症的处理 高钾血症是急性肾功能衰竭少尿期的重要致死原因。23；zy1999-3-005；zl2003-1-057） 需马上采取紧急措施。具体包括：①在心电图监护下，予l0％葡萄糖酸钙10～20ml静脉慢推注(2分钟)，可对抗钾的心脏毒性，但持续时间较短；②5％NaHC03 100～200ml静脉滴注，可在数分钟内起效，持数小时，尤其适用于伴有酸中毒的患者，缺点是50％葡萄糖50ml+正规胰岛素IOU，可使钾离子向细胞内转移,4～6小时；④ll.2％乳酸钠40～200ml静脉注射，其作用机制和优缺点类似NaHC03。⑤透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，适用于以上措施无效和伴有高分解代,甚 (6)代谢性酸中毒的处理HC03-低于15mmol／L，可根据情况选用碳酸氢钠、乳酸钠治疗.,可致手足抽搐，可予10％葡萄糖酸钙l020ml静脉注射。 7)低钙血症、高磷血症的处理对于无症状性低钙血症，不需处理，因可导致病程后30ml每日38)心力衰竭的治疗 心力衰竭是急性肾功能衰竭的主要死因之一。其最主要原因是水 (9)贫血和出血的处理10)感染的预防和治疗 (11)透析疗法 凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗：①急性肺水肿⑦高钾血症，血钾在6.5mmol／L以上；③血尿素氮21.4mmol／L以上或血肌酐442ol／L以上l0.7mmol／L(30mg／dl)以上，血钾每日上升1mmol／l2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒，二氧化碳结合13mmol／L，pH7.25；⑦少尿2天以6.0mmol／L，心电图有高钾改变。zy2004-2-128～130zy2000-2-53） 2.多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、 3.恢复期的治疗二．慢性肾衰竭