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糖尿病足的评估 病因学－机械、温度、化学损伤等 神经病变－单丝，震动觉，定量音叉等 血管病变－足背动脉搏动，ABI，TBP，TcPO2等 结构异常/足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等 足病的分级分类－程度、深度、位置及面积等 感染－采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等 经皮氧分压（tcpO2）监测 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用 TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg ，溃疡愈合可能很小，需外科手术 3、糖尿病神经病变的评估 1992年, 罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊断标准, 具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN: (1) 糖尿病神经病变症状(DNS) (2) 神经缺陷的检查(DNE) (3) 神经传导速度检查(NCV) (4) 定量感觉检查(QSE) (5) 定量自主神经检查(QAE) 其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项是客观的 神经病变的评估 肌电图检查及神经传导电位检查： 检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。 有创检查 保护性温度觉---局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm凉热感觉检查器。 凉、热、痛浅感觉定量检查 专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、疼痛等。 保护性疼痛觉---局部针刺痛、热痛检查 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉针检查。 定性检查或半定量检查 深呼吸时心率变化(DB) : 平均每分钟深呼吸6次, 同时描记ECG, 深呼吸时最大与最小心率差, 正常≥15 /min, 异常≤10 /min。 Valsalva试验: 吸气屏气并作呼气过程中同测ECG,最长R - R 间期与最短之比, 正常应≥1.2, 异常≤1.0。 卧位反应及S：L1：从立位到卧位，正常以头3-4个R-R间期时间最短，随后延长，测定第30次与第15次心搏的R-R间期的比值，自主神经病变的患者为1.07±0.04。 卧-立第15次和30次心搏比值（30/15比值）：正常者1.03，异常者≤1.0 。 卧- 站立血压差: 卧位时测血压, 站立后于1 min内再测血压, 正常人收缩压下降≤10 mm Hg, 异常≥30 mm Hg, 下降在 10～ 30 mm Hg已有交感神经早期病变。 握拳试验: 持续肌肉收缩会引起心搏量增加、收缩压升高、心率加快。持续握拳3 min测血压, 正常人舒张压升高≥16 mm Hg, 异常≤10 mm Hg。 S-L2比值：立位至卧位，躺下后第20-25次心跳数最大的R-R间距与头5跳中的最小的R-R间距之比，自主神经病变者为1.16±0.086。 结果判断： 正常：所有试验均正常或有一项在临界值； 早期病变：一项心率试验异常或两项在临界值； 肯定病变：两项以上心率试验异常； 严重病变：两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或N两项均在临界值； 不典型类型：任何其他试验的异常配合。 足底压力检查和步态分析 筛查高危人群，防患于未然。 诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。 指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫) 神经传导速度检查虽客观、敏感、重复性好, 但不能直接反映出临床症状的异常。细小纤维QSE（定量感觉检查）存在异常时,SCV（传导速度测定）可能反映不出。临床一般采用的表面电极只测量神经传导速度最快的纤维A [α]。因此, 小纤维神经病变患者的神经传导速度大多是正常的。与SCV相比, 定量温度觉检查(QTT) 和定量振动觉检查(QVT)均较敏感。 QTT具有敏感度、特异度高以及快捷等优点, 其中以足背QTT最为敏感。 纤维很细, 直径011～112μm, 无髓, 传导速度很慢, 调节热觉及痛觉。其中细小纤维容易受损。 对感染的控制 ?? ?? ?? ?? 经验性的或根据细菌药敏结果选用抗生 素 提高患者免疫力:胸腺肽、免疫球蛋白等 局部采用清创方法 采用抗菌性敷料（含银敷料如美皮康?银 等） 3、不同阶段的局部针对性处理 黑期：主要针对较多坏死性负荷、细菌性负荷及 细胞性负荷 评估允许 创术 评估不允许 外科清 水凝胶敷 料 抗菌型敷料 黄期： 主要针对存在的感染、过度的炎症反应及大 量炎性渗出液。 术 评估允许 渗出量多 外科清创 藻酸盐 敷料 泡沫类敷料