甘露醇在烧伤中的应用.docVIP

甘露醇在烧伤中的应用 烧伤后局部血管通透性升高，全身毛细管壁通透性也升高，引起组织水肿。产生的大量水肿液，不仅严重影响患者体内电解质平衡，还是一个高水平内毒素及其它多种活性物质的“贮毒库”，更是细菌繁殖的优良培养基［1］。而休克复苏则带来难以避免的再灌注过程，造成组织和细胞的氧自由基（oxygen-derived free radicals，OFR）损伤，当前临床研究认为在烧伤休克复苏治疗中适量地应用甘露醇，不仅能增加尿量，减轻水肿，对保护肾脏功能和自由基的清除都有积极意义。 1　甘露醇的应用现状 甘露醇作为高渗脱水剂用于临床时间已久，近些年也有不少的专家学者通过长期的临床观察和应用已重新认识和研究甘露醇的多种作用及其机理。其作用机理较为复杂，关系到血脑屏障、神经生化、病理生理等方面的问题，目前尚有较多争议，但在烧伤治疗中的应用亦有较长的时间，尤其在烧伤休克期的治疗中，更显示了其积极的作用，但仍有诸多问题值得进一步的深入研究。 　　甘露醇作为脱水药，经肾小球滤过，在肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，导致水和电解经肾脏排出体外，产生脱水及利尿作用，主要具有扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率的作用，适用于治疗颅内压高，脑水肿,青光眼，大面积烧伤烫伤引起的水肿，预防和治疗急性肾炎,腹水等［2］。其不良反应为静脉滴入过快时可发生头痛，眩晕，视力模糊，心悸等。 甘露醇为多醇糖系低分子化合物，静脉注射后除极少部分在肝内转化为糖原外，绝大部分经肾小球滤过以原形排出体外，无药理学活性，体内几乎不被代谢，因而既往认为其不良反应甚微，但近期报道有用此药出现过敏性休克者，故在静脉用药中病人出现与病情不符的胸闷、心悸、血压下降、口唇发绀、面色苍白等休克表现，应考虑可能系甘露醇所致过敏性休克，应立即停输并积极抢救。其机理可能是甘露醇作为小分子抗原物质，与体内肥大细胞、嗜酸细胞的IgE抗体相结合，释放组织胺、5-羟色胺、激肽、花生四烯酸等活性介质，而导致I型变态反应。在静脉输注过程中出现与病情不符的支气管哮喘症状与体征，在慎重排除心力衰竭与肺水肿后应考虑系甘露醇所致过敏性哮喘，对此已屡有报道［3］。 近年来，甘露醇的临床药理作用不断得以拓宽，比如缓慢滴注可以防止快速滴注时的脱水利尿作用，增加血流量使血粘度降低，可用于治疗新生儿红细胞增多症；亦可用于急性面神经炎早期脱水减轻水肿压迫面神经，以及口服可改善肺心病消化道症状等等，但此类作用是否在烧伤治疗过程中都能起到积极的作用，显然还缺乏相关的研究证据。 　　2 甘露醇在烧伤治疗中的应用及疑问 　　2.1 烧伤休克期是否平稳渡过，关系着预后和并发症的发生。烧伤、创伤后因失血或血浆渗出致循环血量减少，临床上通常给予输液复苏，可获得一定疗效。但关于液体复苏目前尚存在一些问题。如果休克期有效循环血容量不能维持，不但可以加重休克，还可以出现急性肾功能衰竭。输液过量易并发心功能衰竭，加重脑肺水肿，并可以诱发创面感染。而甘露醇此时作为良好的渗透性利尿剂，合理应用可减少上述并发症的发生。但是目前有报道甘露醇可致急性肾功能衰竭，同时烧伤的休克期血容量骤减致肾血流量减少，肾毒性物质、烧伤肌红蛋白与血红蛋白可加重对肾的损害，因此探讨甘露醇对肾功能的影响是很重要的。有资料显示，在烧烫伤休克期小剂量，短期的应用甘露醇可以减轻肾损害。分析其机理，甘露醇能增加肾血流量，甘露醇脱水作用解决了缺氧再灌注造成的肾细胞水肿。甘露醇有抗氧自由基作用　，甘露醇的利尿作用加速了有害物质的排出．总的来说甘露醇中断了链锁式的肾损害，因此小剂量、短期应用20％甘露醇可对烧烫伤患者的肾功能起保护作用［4］。休克期合理使用甘露醇，以增加尿量，减轻水肿，可以使大面积烧伤病人平稳度过休克期。 　　2.2　有研究认为，严重创伤、烧伤后虽经复苏，脓毒症、多器官功能衰竭的发生率仍居高不下，反而降低存活率［5］。研究发现，创伤、烧伤后复苏过程的本质是一种缺血一再灌注损伤过程［6］。缺血一再灌注损伤时，首先受损的是血管内皮细胞，氧自由基可作为信息分子，激活核转录因子-xB(NF-xB)，从而引起一系列黏附因子、细胞因子及炎症介质增加，引起中性粒细胞在组织中浸润增多，导致组织损伤［7］。 　　烧伤后毛细血管通透性增加，渗出物增加，引起组织水肿，组织水肿会增加水肿回吸收期急性感染的发生机会，严重烧伤的氧自由基生成增加，可加重细胞损伤以致机体各系统器官功能及代谢发生障碍，也是多脏器功能障碍的主要发病因素，对于延迟复苏患者(烧伤后超过6h)严重的烧伤血流重新分布和液体渗出物使有效血循环血容量骤减，各脏器处于低灌注状态，延迟复苏后虽能部分改善组织低氧状态，也形成了一种非典型再灌注损伤，为氧自由基的产生创造了有利条件，氧自由基