慢性前列腺炎病因研究及治疗进展.docVIP

慢性前列腺炎病因研究及治疗进展徐光勇（《国外医学》泌尿系统分册 77-78）慢性前列腺炎发生率占泌尿外科门诊病人的33%。通过近年来的深入研究,人们对于前列腺炎的分类、病因、诊断及治疗有了新的认识。现对其病因和治疗研究进展综述如下。慢性前列腺炎分类及病因通常将慢性前列腺炎分为三种类型:慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛。这一分类方法由Ｍｅａｒｅｓ和Ｓｔａｍｅｙ最早提出[3,6],它是根据下尿路不同节段尿培养中是否存在白细胞和(或)细菌来进行划分。至今这一传统的分类方法仍在广泛使用。然而,随着研究的深入,人们发现这种传统的分类方法尚有一些问题并未得到解决。为了弥补分类方法的不足,加拿大国家卫生组织前列腺专题会诊提出了一种新的分型方法[2]:型指前列腺急性感染;型指前列腺复发感染;型指没有可证实的感染征象,它又分为ａ型(炎症型)与ｂ型(非炎症型),ａ指精液、前列腺及尿中有白细胞,ｂ指精液、前列腺液及尿中无白细胞;型指无自觉症状,因其他疾病行前列腺活检证实。这一分型方法还需要更多的实践验证。下面仍按传统分类进行病因综述。慢性细菌性前列腺炎,仅占前列腺炎的5%[4]。通常是细菌经尿道逆行侵犯前列腺所致,偶因血行感染或急性前列腺炎转化而来,亦可继发于膀胱炎和肾盂肾炎,以及邻近直肠内细菌直接或经淋巴播散等途径感染前列腺所致。最重要的途径是有菌尿液经前列腺导管返流进入前列腺致病[5]。慢性细菌性前列腺炎的致病菌,革兰氏阴性细菌主要为大肠杆菌、变型杆菌、绿脓杆菌、克雷伯氏菌等;革兰氏阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、类链球菌和表皮葡萄球菌等[7,8]。慢性细菌性前列腺炎最典型的临床特征为同一病原体引起的反复尿路感染和抗生素治疗后,前列腺液依然有病原菌的持续存在[9]。造成前列腺内有病原菌持续存在的原因可能由于前列腺解剖结构特殊,其导管细长弯曲,开口处口径小,与尿道成直角或斜行向上进入尿道,有利于尿道菌进入腺体,不利于腺体炎性分泌物排出和引流[7];另外前列腺上皮脂膜和前列腺液ｐＨ等影响,使抗菌药物不易自血浆扩散入前列腺腺泡[8]。前列腺体内要达到有效的杀菌、抑菌浓度,需具有脂溶性,离解常数高,与血浆蛋白结合率低,毒性低,且能较长时间服用的碱类药物,但目前临床上应用的抗菌药物尚不完全具备这些特点。加上前列腺炎本身的病理改变,病灶周围纤维化,也影响抗菌药物向病灶扩散。慢性细菌性前列腺炎在病理上,前列腺组织中有淋巴细胞。单核细胞等浸润,部分腺管内有大量炎性分泌物存在,慢性炎性病变使管腔狭窄,纤维组织增生,分泌物引流不畅和腺体质地变硬。但本病起病缓慢,对膀胱颈部的影响不大,很少导致膀胱梗阻[10]。慢性非细菌性前列腺炎,占前列腺炎的64%,其病因目前仍不清楚[1,14]。可能由一种还不明确的病原体引起,也可能是一种感染性疾病。其病因学研究认为病毒、霉菌、必需厌氧菌、滴虫、支原体、衣原体均可成为致病病原体,但其中支原体、沙眼衣原体尚存在较多的争论[11],将其视为非细菌性前列腺炎的病原体,仍然缺乏可靠的证据。慢性非细菌性前列腺炎腺体内的炎症是否与免疫因素有关,目前仍不清楚。Ｎｉｃｋｅｌ等[12]研究发现在一些前列腺液细菌培养阴性,但却发现有泌尿系致病菌抗原的抗体。这一免疫学的证据提示,尽管尿液培养结果阴性但细菌是确实存在的。免疫功能正常者,可不出现炎症或反应较轻,也有反应快速、明显,但经过和结局良好。免疫功能低下者,易发生感染和炎症,炎症反应不很明显,但过程缓慢。认为慢性非细菌性前列腺炎的炎症反应是免疫功能低下的表现。其他还认为前列腺内尿液返流在非细菌性前列腺炎病因中占重要地位,造成所谓“化学性”前列腺炎。病理上,这类慢性非细菌性前列腺炎也呈炎症样表现,但无细菌感染所致的大量炎性细胞浸润,故其前列腺纤维化少见[13]。其临床特点为:多发生于25～45岁男性青壮年,常有尿路刺激和(或)下尿路梗阻症状。前列腺痛[5],是指盆底张力性肌肉痛,其临床表现为会阴部和耻骨上区疼痛或压痛,有排尿障碍等,但前列腺本身无病变,即有关前列腺的指检及理化检查均无异常。临床上对前列腺痛难以与非细菌性前列腺炎鉴别。区别仅仅在于前列腺痛病人的前列腺液中没有白细胞。许多非细菌性前列腺炎和前列腺痛患者,还可能有情感障碍和不同程度的社会心理或性心理异常。Ｂｅｒｇｈｕｉｓ等[15]的一项调查研究认为,心理因素也是导致前列腺炎的原因之一。Ｍｉｌｌｅｒ[16]认为紧张心理是慢性前列腺炎造成或前列腺痛患者的一大特点。Ｂｌａｃｋｏｌｃｋ[17]等在总结了不同研究小组对前列腺痛患者的心理测量结果后得出如下结论:前列腺痛患者更喜欢主动陈述自己与焦虑有关的躯体不适和疼痛,表现为过度紧张的行为类型。慢性前列腺炎的诊断1968年,ＭｅａｒｅｓＳｔａｍｅｙ提出的四杯