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建设项目卫生学评价申请表 建设单位（盖章）—————————————————————————— 项目名称 —————————————————————————————— 申请日期 ——————————————————————————————— 深圳市计量质量检测研究院 制 填 写 说 明 一、本申请书一式一份。 二、请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改，不得空项，空白处填“无”或“—”杆。 三、“建设单位”填写项目所有权单位，全称并盖章（新成立单位法定代表人或负责人签名）；“项目 名称”填写项目全称； “申请日期”填写提交资料日期； “单位地址”填写建设单位地址； “工程地址”填写项目地址（按 租赁合同）； “工程性质”填写新建、改建、扩建、技术改造、技术引进； “项目规模”填写年产量、 年收入或服务人数； “总面积” 填写该项目总建筑面积； “总投资” 填写该项目总投资金额； “劳动定员”填写从业人员数。 四、“申请项目卫生学评价范围”可按如下原则填写： 序号 类别 品种 1 粮食及其制品加工、销售 米、面及其制品（米粉、面条、速冻米面制品等） 2 食用油加工、销售 植物油、动物油、调和油、氢化油等 3 肉及肉制品加工、销售 肉灌肠、酱卤肉、烧烤肉、肉松、香（腊）肠、火腿、广式腊肉、肉干（脯）板鸭、扒鸡等 4 乳及乳制品加工、销售 消毒鲜乳奶粉、炼乳、酸奶、乳酪、奶油等乳制品 5 蛋及蛋制品 鲜蛋、再制蛋（皮蛋、咸蛋、糟蛋等）干蛋类（干蛋粉、干蛋白、干蛋黄等冰蛋类（冰蛋粉、冰蛋白、冰蛋黄等）等 6 水产品加工、销售 各种冷冻水产品、水产盐干制品、烤鱼片、鱼松等 7 罐头食品生产、销售 果蔬类罐头、肉类罐头、鱼罐头等 8 食糖生产、销售 白砂糖、绵白糖、赤砂糖、冰糖等 9 冷冻食品生产、销售 冰淇淋、冰棍、食用冰块等 10 饮料生产、销售 碳酸饮料、果汁饮料、蔬菜汁饮料、含乳饮料、植物蛋白饮料、茶饮料、固体饮料等 11 直接饮用水生产、销售 瓶（罐）装纯净水、矿泉水等 12 酒类生产、销售 蒸馏酒（白酒）配制酒、发酵酒（啤酒、黄酒、葡萄酒、果酒等）等 13 调味品生产、销售 酱油、酱、食醋、味精、食盐、复合调味品、水产调味品等 14 豆制品加工、销售 发酵性豆制品（腐乳、豆豉、霉豆腐）非发酵性豆制品（豆腐、豆腐干、腐竹及其他卤制、油炸、炸卤、熏制、干燥豆制品）淀粉制品（凉粉、粉皮、粉丝、粉条、淀粉等）面筋等 15 糕点加工、销售 中式糕点、西式糕点、饼干、膨化食品等 16 糖果蜜饯生产、销售 巧克力、糖果、蜜饯、果冻、干果、坚果等 17 酱腌菜加工、销售 酱菜、发酵性与非发酵性腌菜、渍菜等 18 药食同源食品生产、销售 填写具体产品名称 19 茶叶加工、销售 红茶、绿茶、乌龙茶、紧压茶、花茶、袋泡茶等 20 果蔬类制品加工、销售 新鲜配菜、脱水果蔬、干鲜食用菌等 21 其他食品生产加工、销售 除上述食品外的其他食品及食品用产品 法定代表人 或负责人 单位地址 邮政编码 项目名称 项目负责人 工程性质 联系人电话 工程地址 总 面 积 m2 项目规模 劳动定员 总 投 资 万元 设计单位 工程起止日 申请项目卫生学评价范围： 类别： 品种： 提供资料： 1、立项批件、工商营业执照或核准登记（复印件）；租赁合同（复印件） （ 份） 2、选址、设计资料（图纸按1：50、1：100、1：200比例） 1）设计（补充）说明（ 份）； 5）工艺流程图 （ 份）； 2）地形图 （ 份）； 6）设备布置图 （ 份）； 3）总平面图 （ 份）； 7）给排水图 （ 份）； 4）各层平面图 （ 份）； 8）通风、空调管道图 （ 份）； 3、其他资料： 1）卫生篇章 （ 份）； 2）设备卫生许可批件 （ 份）； 3）供水资料 （ 份）； 4）原料清单 （ 份）； 5）试样品说明书 （ 份）； 4、项目负责人或委托代理人身份证明