抗nmda受体脑炎.pptxVIP

抗NMDAR脑炎的诊治 宿迁市第一人民医院神经内科 程弘禹 病例 患者，男性，66岁，已婚，因“发热、反应迟钝、精神行为异常10天”于2014-4-20入院。 入院后考虑“病毒性脑炎”予以抗病毒、对症支持治疗，病情未见好转，进而出现反复躁狂、缄默发作，肌张力增高，加用奥氮平片口服、氟哌啶醇肌注，无明显效果。2周后转南京诊治：仍考虑“病毒性脑炎”，住院期间出现癫痫发作，给予抗病毒、激素、免疫球蛋白及左乙拉西坦片治疗，病情逐渐好转于2014-06-10出院 病情演变 激素减停后在07-13开始出现症状反复，以精神症状为主。2014-07-28入住上海华山医院，诊断“自身免疫性脑炎”。给予“丙球冲击治疗，30gX5天，甲强龙240mg”静滴治疗七天逐渐减量后改为强的松口服，目前强的松口服30mg qd，每月一次环磷酰胺1000mg，静脉注射，病情稳定，生活自理。 辅助检查 血常规及生化：多家医院血常规检查正常，肝功能转氨酶一过性增高，考虑药物性肝损，血糖、肾功能、电解质及血脂正常。 辅助检查 血液、脑脊液免疫检查： 2014-05-27南京某医院：血液抗核抗体阴性。 2014-08-04上海某医院血IgG 34.80g/L↑，IgA 2.61g/L，IgM,0.87g/L，补体C0.66g/L，C4 0.14g/L。 2014-07-31上海某医院神经元抗原谱抗体分析：血清Amphiphysin、CV2.1、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu均阴性。 2014-08-01上海某医院免疫参数分析报告：1.Reiber坐标分析：血脑屏障破坏，鞘内有IgG产生；2. IgG –Oligoclonal Bands：CSF中OB数＞血清。结果分析：血脑屏障轻微破损，并于患者的脑脊液中见到数条明显异于血清中的IgG条带。 2014-08-04北京协和医院血及脑脊液NMDA-R-Ab强阳性（++）。 辅助检查 脑脊液常规、生化及细胞学检查： 2014-05-21南京某医院：常规正常；生化蛋白0.46g/L，氯化物及糖正常；病理细胞学检查：白细胞23U/ul，淋巴细胞90%，单核细胞10%； 2014-07-29上海华山医院脑脊液常规：无色、清亮，潘氏试验（+），白细胞34*10^6/L，多核细胞2/34，单核细胞32/34，生化糖3.5mmol/L，氯128mmol/L，蛋白377mg/L。 辅助检查 2014-05-28江苏省人民医院：血清EB病毒DNA定量阴性、巨细胞病毒DNA定量阴性； 2014-07-29上海华山医院乙型肝炎病毒表面抗原阴性，乙型肝炎病毒表面抗体120.60 ＞10IU/L阳性，乙型肝炎病毒e抗原阴性，乙型肝炎病毒e抗体阳性（+），乙型肝炎病毒核心抗体阳性（+），甲型肝炎病毒IgM抗体阴性，乙型肝炎病毒核心抗体IgM阴性，丙型肝炎病毒抗体阴性。2014-07-29上海华山医院HIV阴性，RPR阴性，TP抗体阴性。 2014-07-29上海华山医院：脑脊液培养三天无细菌生长；真菌涂片阴性，培养无真菌生长。 辅助检查 2014-07-29上海道培医院EDTA全血定量PCR检验人巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒、单纯疱疹1型病毒、单纯疱疹2型病毒、人类疱疹6型病毒及细小病毒实时荧光检测结果均为0。 2014-07-29上海道培医院脑脊液定量PCR检验EB病毒实时荧光检测结果3.8X103copics/ml（正常值5.00X102），人巨细胞病毒、腺病毒、单纯疱疹1型病毒、单纯疱疹2型病毒、人类疱疹6型病毒及细小病毒实时荧光检测结果均为0。 辅助检查 脑电图： 南京某医院：入院时脑电图提示广泛中度异常，治疗期间出现双上肢不典型抽搐，查脑电图见慢波节律性发放，出院时复查广泛轻度异常。 2014-08-07、19上海华山医院：两次脑电图检查双侧见较多慢波，未见典型痫样放电。 2014-08-15动态脑电图：异常，未见典型痫样放电。 2014-10-18我院脑电图：广泛轻-中度异常。 辅助检查 头颅磁共振:多家医院检查无特异性改变。 目前治疗 每月使用一次环磷酰胺1000mg静滴，其他治疗为对症治疗。 概念 抗-N-甲基-D-天门冬氨酸受体（NMDAR）脑炎是一种自身免疫性中枢神经系统感染性疾病，系指机体针对NMDAR产生特异性IgG抗体导致的一种边缘叶脑炎（LE）。2007年Dalmau首先提出，近年来越来越受到关注。 发病机制 尚不明确。 临床及实验室研究结果：抗NMDAR抗体为其致病因子。 1.在患者的海马神经元培养物中发现了该神经元细胞膜抗原受体 -- Dalmau J,Ann Neurol,2007,61:25-36 2.患者的脑脊液或血清中的IgG与大鼠海马神经元共同培养，大