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模板工程安全风险告知书 编号：05－ 同志： 您在我项目部即将从事 模板工程作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施 序号 部位或 名称 危险源 潜在事故 防范措施 1 施工 方案 模板工程未编制专项施工方案；专项施工方案未按规定审核、审批；超过一定规模条件的模板工程专项施工方案未按规定组织专家论证；模板工程施工条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、审批 坍塌 物体打击 高处坠落 触电等 模板工程编制专项施工方案；专项施工方案按规定审核、审批；超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案按规定组织专家论证；模板工程施工条件发生变化，专项施工方案应重新进行审核、审批 2 立杆 基础 基础不坚实平整、承载力不符合专项施工方案要求；支架底部未设置垫板或垫板的规格不符合规范要求；支架底部未按规范要求设置底座；未按规范要求设置扫地杆；未采取排水措施；支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方未采取加固措施 坍塌 基础应坚实平整、承载力符合专项施工方案要求；支架底部应设置垫板、垫板的规格应符合规范要求；支架底部应按规范要求设置底座；按规范要求设置扫地杆；采取排水措施；支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方采取加固措施 3 支架 构造 立杆纵、横间距大于设计和规范要求；水平杆步距大于设计和规范要求；水平杆未连续设置；未按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；未按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置不符合规范要求 坍塌 立杆纵、横间距不大于设计和规范要求；水平杆步距不大于设计和规范要求；水平杆应连续设置；按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求 4 支架 稳定 支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连结或增加架体宽度等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求；浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监测措施 坍塌 支架高宽比不超过规范要求并采取与建筑结构刚性连结或增加架体宽度等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度不超过规范要求；浇筑混凝土时应对支架的基础沉降、架体变形采取监测措施 5 施工 荷载 荷载堆放不均匀；施工荷载超过设计规定；浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进行控制 坍塌 荷载堆放均匀；施工荷载不准超过设计规定；浇筑混凝土时应对混凝土堆积高度进行控制 6 交底与 验收 支架搭设、拆除前未进行交底或无文字记录；架体搭设完毕未办理验收手续；验收内容未进行量化，或未经责任人签字确认 坍塌 高处坠落 物体打击 支架搭设、拆除前应进行交底且有无文字记录；架体搭设完毕未及时办理验收手续；验收内容应进行量化，有责任人签字确认 7 杆件 连接 立杆连接不符合规范要求；水平杆连接不符合规范要求；剪刀撑斜杆接长不符合规范要求；杆件各连接点的紧固不符合规范要求 坍塌 高处坠落 物体打击 立杆连接、水平杆连接、剪刀撑斜杆接长、杆件各连接点的紧固均应符合规范要求 8 底座 与托撑 螺杆直径与立杆内径不匹配；螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度不符合规范要求 坍塌 螺杆直径与立杆内径应匹配；螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度应符合规范要求 9 构配 件材质 钢管、构配件的规格、型号、材质不符合规范要求；杆件弯曲、变形、锈蚀严重 坍塌 高处坠落 物体打击 钢管、构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；不使用弯曲、变形、锈蚀严重杆件；有验收记录 10 支架 拆除 支架拆除前未确认混凝土强度达到设要求；未按规定设置警戒区或未设置专人监护 坍塌 高处坠落 物体打击 支架拆除前应确认混凝土强度达到设要求；按规定设置警戒区或未设置专人监护 11 人员 未戴安全帽或未按标准佩戴安全帽，安全帽质量不符合现行国家相关标准的要求；高处作业人员未按规定系挂安全带或安全带系挂不符合要求，安全带质量不符合现行国家相关标准的要求 高处坠落 物体打击 按标准佩戴安全帽；安全帽质量符合现行国家相关标准的要求；高处作业人员按规定系挂安全带且安全带系挂符合要求，质量符合现行国家相关标准 12 起重 机械、 施工 机具 违章操作 违章指挥 起重伤害 机械伤害 起吊模板前，检查模板结构是否牢固可靠，附近是否有电线和气焊管线，起吊时应有专人指挥；各种木工机械需按照“有轮必有罩、有轴必有套和锯片有罩、锯条有套、刨（剪）切有挡”的要求，对