心肌肌钙蛋白临床意义2015课件1.pptVIP

心肌肌钙蛋白定义 心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞收缩的调节蛋白 由三种不同基因的亚基组成： 心肌肌钙蛋白T（cTnT）肌球蛋白结合亚基 心肌肌钙蛋白I（cTn I）肌原纤维ATP酶的抑制性亚基 抑制肌动蛋白中ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纤维收缩 心肌肌钙蛋白C（cTnC）Ca2+结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 当心肌除极化时→Ca2+从肌质网中释放并从细胞外转入→细胞质中Ca2+浓度升高→TnC与Ca2+结合→TnC、TnI构型发生变化→TnT从肌动蛋白移开→向肌球蛋白转到肌动蛋白的双螺旋链的深沟中→肌动蛋白上受点暴露→肌球蛋白的头部与受点相接触→形成横桥→ATP酶作用于ATP→释放能量→肌球蛋白收缩→心肌收缩 心肌中的肌钙蛋 C和骨骼肌具有很高的相同性，因此心肌肌钙蛋白 C 不具有心肌组织特异性，而心肌织中的心肌肌钙蛋白 I 和心肌肌钙蛋白 T 具有心肌组织特性 cardiac troponin T (cTnT) （骨骼肌损伤或肾功能衰竭 值升高） cardiac troponin I (cTnI) （特异） 正常的健康人中cTnI水平很低 在骨骼肌损伤的病人中也测不到 cTnI是诊断AMI的特异性指标 cTnI在心肌损伤后3-4h外周血中出现增高 最高值在11 - 24h 增高可持续7 -10天 心肌肌钙蛋白升高的定义 肌钙蛋白水平升高定义为检测值超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位，这个第99百分位界限定为诊断心梗的决定水平，因此又称为“第99百分位法则”。 肌钙蛋白升高临床意义 cTn检测的临床用途主要有： 1、协助或确定诊断； 2、危险性分类； 3、估计病情； 4、指导治疗。 心肌梗死定义 2012年公布的《心肌梗死全球统一定义》最重要的就是强调血清肌钙蛋白水平的作用，将其作为诊断和鉴别诊断心梗的首要标准。 新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状；?（2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。?（3） ECG病理性Q波形成；?（4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；?（5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。 从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。  心肌梗死分型 新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。??? 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；??? 2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；??? 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。??? 4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；??? 5型：与CABG相关的心肌梗死。 血液cTn 水平与可能病因的关系 急性冠脉综合症 Ｔｎ 阳性的 ＡＣＳ 患者较阴性患者，可能冠状动脉病变更复杂合并更大的血栓负荷，血小板栓塞可能性更大和远段微血管阻塞的发生率较大，引起更严重的心外膜冠状动脉和心肌组织的血液灌注受损以及左心室功能降低。 心力衰竭 在严格慢性心衰前提下即使 III 度心衰也很难引起肌钙蛋白 10 倍以上增高 急性心衰或慢性心衰急性发作伴有达到心梗诊断意义的 ST 段弓背上抬或新发左束支阻滞或 Q 波，此时如果有肌钙蛋白增高那么在 12 小时之内甚至 24 小时之内各种血运重建的收益是明显的 ST-T 改变甚至心电图正常伴随胸闷胸痛，到底肌钙蛋白增高要界定为非 ST 段抬高型心肌梗塞，还是急性心衰或慢性心衰急性加重？ 慢性心衰患者血浆中肌钙蛋白浓度升高关联最大的因素有钠尿肽浓度升高(室壁压力升高的标记物)、糖尿病(以慢性炎症、氧化应激、血管损伤、进展性心肌细胞丧失为特点)、肾脏滤过能力降低(滤过率降低)、肌钙蛋白的抗体 ?? 心包炎和心肌炎 心肌炎患者肌钙蛋白升高的病理生理学目前为止仍不清楚，肌钙蛋白水平的变化范围很大。有明确心肌炎病史的患者，肌钙蛋白呈有规律的升高，但一半临床可疑的心肌炎患者肌钙蛋白也可以升高。正常情况下，心包中不存在肌钙蛋白，当炎症