颅脑损伤2幻灯片1.pptVIP

脑挫裂伤 头颅遭受暴力打击致脑组织发生器质性损伤时，称之为脑挫裂伤。 脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤是同样并存的，区别在于何者为重或何者未轻的问题。 通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重 并存，并常以额、颞前端和底部为多。 临床表现 因致伤因素和损伤部位不同而各异。 轻者没有原发性意识障碍，重者可导致深度昏迷，严重废损，甚至死亡。 （1）意识障碍：脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷。 意识障碍时间不等，数分钟到数月乃至迁延性昏迷。 超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。 临床表现 （2）伤灶症状：依损伤的部位和程度而不同。 额、颞叶前端所谓“哑区”，可无神经系统损害的表现。 脑皮质功能区受损时，可出现相应的失语、瘫痪、视野缺损、感觉障碍以及病灶性癫痫等。 脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察期间出现，应考虑颅内继发性损伤。 临床表现 （3）头痛、呕吐：头痛症状只有在患者清醒时才能陈述。持续呕吐、或停止后又加重，要明确有无血肿。 （4）生命体征：多有明显变化 如血压下降、脉搏细数、呼吸浅快等，因损伤后脑机能抑制所致。 （5）脑膜激惹：闭目畏光、卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐等。颈项强直将于1周左右逐渐消失。 病理改变 轻者可见额颞叶脑表面淤血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜和软膜常有裂口，脑脊液呈血性。 严重者，脑组织糜烂、坏死。 4-5天后，脑组织液化 1-3周，坏死、液化的区域逐渐吸收囊变，周围有胶质细胞增生修复。 诊断及鉴别诊断 （1）诊断依据：脑挫裂伤的患者有意识障碍给查体带来困难。诊断较为困难。尤其是有多处脑损伤者或脑深部损伤的病人，定位诊断困难。 需要借助CT扫描及其他必要的辅助检查做出确切的诊断。 （2）鉴别诊断 ①X线平片②CT扫描③MRI④腰椎穿刺 治疗 脑挫裂伤的治疗以非手术治疗为主， ①尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应 ②严格观察颅内有无继发性血肿 ③维持机体内外环境的生理平衡 ④预防各种并发症的发生 除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压外，一般不需要手术治疗。 治疗 非手术治疗 ①一般处理：对症处理、预防脑水肿。及时进行颅内压检测和CT扫描。 对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。 应采用侧卧、保持气道通畅、间断给养。预计患者3-5天不能清醒者，宜早行气管切开 治疗 ②特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。 对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间断发作或癫痫持续发作时，宜行冬眠降温治疗。 ③脑机能恢复治疗： 治疗 手术治疗 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当继发脑损害引起颅内高压甚至脑疝形成者，则有手术必要。 对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗欠佳时，应及时开颅进行血肿清除。 治 疗 对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高、降低颅内压无效，颅内压达到40mmHg时，应开颅清除糜烂组织，行减压术。 合并脑积水者，应先行脑室引流待查明原因后，再给予相应措施。 外伤性颅内血肿 颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。 当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。 病 因 外伤史：车祸伤或坠落伤、爆炸、火器伤。 受伤的方式与打击着力点和形成血肿的部位有密切的关系。 减速性损伤，血肿可发生在损伤部位，也可发生在对冲部位；加速性损伤，血肿多发生在着力部位。 颅内血肿分类 按血肿在颅内的解剖层次不同分类 ①硬膜外血肿：血肿在颅骨与硬脑膜之间。血肿的主要来源是脑膜中动脉。 ②硬模下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间，急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管。 ③脑内（包括脑室内）血肿：血肿形成于脑实质内或脑室者。 按症状出现时间的不同分类 ①特急性颅内血肿：伤后3小时内出现颅内血肿致脑受压或脑疝形成。 ②急性型：伤后3日内出现，其中大部分发生在24小时以内。 ③亚急性型：伤后4-21日出现者。 ④慢性型：伤后3周以后出现者。 症状与体征 ①头痛、恶心、呕吐 ②意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原发性脑损伤的轻重有密切关系。 原发性损伤轻，伤后无原发性昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒-昏迷）。 原发性损伤略重，则能见到典型的“中间清醒期”，（昏迷-清醒-再昏迷。） 症状与体征 若原发性脑损伤严重，则表现为昏迷程度进行性加重（浅昏迷-深昏迷），或一度稍有好转以后又很快恶化（昏迷-好转-昏迷）。 总之，原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤