第18章 镇痛药课件1.pptVIP

镇 痛 药 [目的要求] ? 疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使 患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功 能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛是必要的。镇痛药——消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病 人意识清醒，其他感觉不受影响。 ? 吗啡（morphine）  属阿片生物碱类。阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如吗啡和可待因、罂粟碱。 阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 1803年德国学者首先从阿片中提取得到阿片生物碱 吗啡纯品，并命名为吗啡 。 [体内过程] 1.口服易吸收，但首关消除明显，常采用皮下或肌内注射给药 2.少量通过血脑屏障，可发挥充分的中枢性药理作用 3.可通过胎盘进入胎儿体内 4.自肾排泄，也可从乳腺排泄 [药理作用] 一、中枢神经系统 1．镇痛 强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。 2．镇静（欣快感） 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。 3．镇咳 抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用） 4．抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。 5．催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。 6．缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。 二、平滑肌兴奋作用 胃肠道平滑机张力增加：使肠道推进性蠕动减弱，可止泻；抑制消化液分泌，导致便秘。 支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。 括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。 膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。 三、心血管系统 吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。 四、免疫系统 吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药对免疫的抑制可出现耐受现象。 其机理与激动μ受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放。 [作用机理] 阿片受体的存在 吗啡类制剂大都生物活性强，有严格的构效关系及立体特异性，在脑内微量局部注射能产生明显的镇痛效应，并能为特异性拮抗剂纳洛酮所拮抗。这些都表明体内可能存在着同阿片类物质有特异性结合的阿片受体。 70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型（μ、κ、δ等），其效应不同。 阿片受体的分布 分布广泛，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层均有存在。 阿片受体分布的密度以纹体最高，小脑最低。一般而言，在灵长类中阿片受体在端脑和间脑等处含量较高；在延髓和脊髓中含量较低。 这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关，或与精神情绪有关或与咳嗽反射、胃液分泌等有关。 阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。 镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授1960年首次证实第三脑室镇痛部位。 镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。 含脑啡肽的神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质 表1 阿片受体激动与效应关系 [临床应用] 1．镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。 2．心源性哮喘 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。 机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促 肺水肿液吸收。 ②镇静（欣快），消除紧张