ICU病例-1.0定稿课件1.pptVIP

* * 肠内营养病例研讨会 急诊病区 病例一 患者，王**，71岁，女性，身高1.65m，体重 55kg，2011-3-28 入院。 主诉：神志模糊1天余。 查体：神清，GCS11分，有失语及左上肢肌力减退表现，左侧呼吸音消失。 头颅CT:右侧海马及右颞顶部密度降低影，出血后改变。蛛网膜下腔出血。 胸片：左肺弥漫性密度增高影，炎症伴肺不张可能，左侧胸水。 心电图：窦性心律不齐，ST-T改变。 心肌酶谱，心肌损伤标记物均高于正常。 入院诊断：脑出血 蛛网膜下腔出血 急性心肌梗塞可能 病史简介 入院后给予甘露醇脱水，神经节苷酯等保护脑细胞 ，改善代谢。头孢类药物积极抗感染。降脂控制血压、心率等治疗。 患者意识障碍进行性加重，高热，舌根后坠明显，低氧血症 诊断为：蛛网膜下腔出血 肺部感染 低氧血症 处置：加强抗感染治疗，气管插管，呼吸机辅助通气，心电、血糖、血气监测。 评估并根据需要制定营养支持方案 肠内营养支持流程图 营养状态评估及风险筛查 营养途径及开始时间 能量计算及底物供给 营养配方 输注管道 输注方式 调整 监测 执行 评估 制定营养处方 实施 第一步：评估患者是否存在营养风险？ 需要进行营养支持治疗的指征 ICU的患者NRS2002评分为3分以上时，应进行营养支持 ICU患者无法进食或摄入量不足目标量的60%， 应尽早给予管饲营养支持 营养筛选初筛表 (N-1) 问题 是 否 体质指数（BMI） 20.5？体重 kg，身高 m，BMI＝______kg/m2 2．最近3个月内患者的体重减少了吗？ 3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？ 4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中） 是 NRS2002 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态（请勾出） 评分 患者营养需要（请勾出） 没有（0分） 正常营养状态 没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） ? 3个月体重丢失5% ? 在之前的一周中摄入量为正常的50%—75% 轻度（1分） ? 臀部骨折 ? 慢性疾病伴随着急性的并发症 ? 肝硬化 ? COPD ? 长期血透 ? 糖尿病 ? 肿瘤 中度（2分） ? 2个月体重丢失5% ? BMI18.5-20.5及一般状况差 ? 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50% 中度（2分） ? 大的腹部手术 ? 中风应激状况 ? 血液系统的恶性肿瘤 重度（3分） ? 1个月体重丢失5%（15%3个月） ? BMI18.5及一般状况差 ? 在之前的一周摄入量为正常的0—25% 重度（3分） ? 头部损伤 ? 骨髓移植 ? ICU病人 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 年龄 ： 如果≥70岁者，加1分 NRS2002 营养筛选复筛表 (N-2) 本例患者营养治疗方案 早期肠内营养：气管插管后4小时内置入鼻肠管，同时给予胃肠减压，防止吸入性肺炎的发生。 考虑到患者目前低蛋白血症、肠道水肿严重，为提高肠道耐受性，EN前先经鼻肠管给予甘露醇250ml，消除肠壁水肿 考虑到患者肠道耐受性，EN应小剂量缓慢起始， 故同时联用PN补充不足部分，随EN量的增加，PN逐渐减 量（SPN）。 重症病人急性应激期营养支持的目标摄入量： 20-25 kcal/kg·day 恢复期，在应激与代谢状态稳定后适当增加能量供给量 25-30 kcal/kg·day 肠内营养制剂的选择 本例患者选择：1.0kcal/ml能全力（能全力） EN D1： 能全力500ml ,20ml/hr起始 EN D2-D4：视患者胃肠道耐受程度，逐渐增加速度20- 50ml/hr， 4天后达到目标量1375ml EN D4-20： 能全力剂量逐渐增加至1650ml , 同时视肠道耐受性逐渐增加速度50-100ml/hr 本例营养制剂选择能全力的原因 ： 1.能全力为普适型生理配方，营养全面均衡，有效改善重症患者的预后 渗透压接近肠道生理255Osm/L，不易腹泻，患者肠道耐受性好； 适合大部分患者。 2. 能全力含混合型膳食纤维： 协同维护肠粘膜屏障功能，预防菌群易位，减少肺炎、SIRS等炎症的发生率 双向调节肠道功能，减少腹泻便秘等并发症。 肠粘膜屏障 维护机体细胞生理代谢 调节免疫系统功能 修复组织器官机构 减少并发症； 促进患者康复 提供能量、营养底物 蛋白质等3大主要营养素 可溶性膳食纤维 代谢产生SCFA为肠道粘膜细胞和肠道正常菌群提供能量 不可溶性膳食纤