《诊断学》 第八节 心电图分析方法和临床应用.pdfVIP

第八节 心电图的分析方法和 临床应用 （一）心电图分析方法和步骤 必须强调：要充分发挥心电图检查在临床上的诊断作用， 单纯地死记硬背某些心电图诊断标准或指标数值是远远不行 的，甚至会发生误导。只有当熟练掌握心电图分析的方法和 技巧，并善于把心电图的各种变化与具体病例的临床情况密 切结合起来，才可能对心电图作出正确的诊断和解释。 1．结合临床资料的重要性 心电图记录的只是心肌激动 的电学活动，心电图检测技术本身还存在一定的局限性，并 且还受到个体差异等方面的影响。许多心脏疾病，特别是早 期阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改 变，例如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常 Q 波，不 可轻易诊断为心肌梗死；又如V5 导联电压增高，在正常青年 人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜病患者就 可作为诊断左心室肥大的依据之一。因此，在检查心电图之 前应仔细阅读申请单，必要时应亲自询问病史和作必要的体 格检查。对心电图的各种变化应密切结合临床资料，才能得 出正确的解释。 2．对心电图描记技术的要求 心电图机必须保证经放大 后的电信号不失真。采样率、频率响应、阻尼、时间常数、 走纸速度、灵敏度等各项性能指标应符合规定的标准和要求。 1 描记时应尽量避免干扰和基线漂移。心电图检查应常规描记 12 导联的心电图，以避免遗漏某些重要的信息。描记者应了 解临床资料及掌握心电图分析的基本方法。应根据临床需要 及心电图变化，决定描记时间的长短和是否加作导联。例如 疑有右室肥大或右室心肌梗死时应加作V3R～V5R 导联；怀疑后 壁心肌梗死应加作V ～V 导联。对于心律失常，要取 P 波清 7 9 晰的导联，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周 期。胸痛时描记心电图发现有 ST-T 异常改变者，一定要在短 期内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作所致 等。 3 ．熟悉心电图的正常变异分析心电图时必须熟悉心电图 的正常变异。例如P 波一般偏小常无意义；儿童 P 波偏尖； 由于体位和节律点位置关系，Ⅲ、aVF 导联P 波低平或轻度倒 置时，只要Ⅰ导联P 波直立，aVR 导联P 波倒置，则并非异常； QRS 波群振幅随年龄增加而递减；儿童右室电位常占优势；横 位时Ⅲ导联易见 Q 波；“顺钟向转位”时，V1 甚至V2 导联可 出现“QS ”波形；呼吸可导致交替电压现象；青年人易见ST 段斜形轻度抬高；有自主神经功能紊乱者可出现ST 段压低、T 波低平或倒置，尤其女性；体位、情绪、饮食等也常引起 T 波振幅减低；儿童和妇女V ～V 导联的T 波倒置机会较多等。 1 3 4 ．心电图的定性和定量分析 定性分析是基础，先将各 导联大致看一遍，注意P、QRS-T 各波的有无及其相互之间的 2 关系，平均心电轴的大概方位，波形的大小和有无增宽变形， 以及ST-T 的形态等。通过上述分析，对大部分较单纯的心电 图变化即能作出正确判断。对可疑或界限不明确的地方，可 有目的地去做一些必要的测量，以获得较准确的参数帮助判 断。定量分析常用的参数有PP 间期、PR 间期、P 波时间、QRS 时间、QT 间期以及P 波和QRS 波群的振幅等。为了不致遗漏， 分析心电图至少从四个方面考虑：心律问题、传导问题、房 室肥大问题和心肌方面的问题。分析心律问题应首先抓住基 础心律是什么，有无规律 P 波，从窦房结开始，逐层下推。 对较复杂的心律失常，首先在一个 P 波比较清楚的导联上找 出PP 之间的规律；然后观察QRS 波群形态以及RR 之间的规 律；最后分析 P 波与QRS 之间的关系和规律；必要时需借助 梯形图。另外，对最后结果，还要反过来看与临床是否有明 显不符合的地方，并提出适当的解释。原则上能用一种道理 解释的不要设想过多的可能性；应首先考虑多见的诊断，从 临床角度出发，心电图诊断要顾及治疗和患者的安全。 5 ．梯形图 梯形图是分析复杂心电图，尤其是复杂心律 失常