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低剂量CT扫描在肺癌筛查上的应用 复旦大学附属华东医院 张国桢 CT检查在发挥诊断作用的同时，应最大程度地加强对受检者的保护。使用低剂量CT扫描 (LDCT) 可作早期肺癌筛检。当前胸部低剂量螺旋CT扫描是检出早期肺癌最佳的、也是最有效的影像学检查方法，发现肺癌的敏感度和准确度最高，同时将被检查者受到的辐射剂量控制在低范围 一、 放射线的辐射在自然界是一个相当普遍的现象，很多食物含有天然放射性物质，因为含量甚微，实际上对人体是无害的。此外，因为医疗、交通和日常生活，我们也会多多少少受到各种辐射。有趣的是，因为理论上所有的香蕉都含有天然放射性物质钾40，所以科学上有个名词叫“香蕉等效剂量”，用等同于“吃了多少香蕉”来衡量所受到的辐射量（表1）。 表1 人体在医疗、交通和日常生活中所接受的放射线辐射剂量 辐射源剂量(毫希弗mSv)吃一个香蕉（150克）0.0001每年每天看2小时电视0.001在核电站周围生活1年0.001～0.02坐1小时飞机0.0051次X线正位胸片0.02正常环境下每年所受的本底辐射2.4产生放射性疾病(短时照射折合到年)2000～4000死亡(短时照射折合到年)4000 从表1中可见，如果短时间内受到2000毫希弗（mSv）以上的辐射，致癌的风险很高。但是对辐射的的耐受性因人而异，各不相同。如果遗传物质DNA受到损伤且未获得良好修复，在10～20年后或可诱发癌症。在全球范围内，天然辐射源对成年人造成的平均有效剂量约为2.4mSv/年，中国大陆范围内约为2.3mSv/年。 二、由于近年来螺旋CT新技术、新机型的迅速发展，CT检查中X射线的过量曝光、儿童使用成人检查参数等问题在临床上屡有发生。卫生部于2012年公布了新版的《GBZ 165-2012 X射线计算机断层摄影放射防护要求》，对新设备的防护提出了具体要求，对CT机房、工作人员的操作有了明确规定。《防护要求》提出，CT工作人员应在满足诊断需要的同时，尽可能减少受检者所受照射剂量。在开展CT检查时，做好非检查部位的防护，严格控制对诊断要求之外部位的扫描。要禁止用成人的辐射剂量评估标准来评估儿童的辐射剂量。 三、随着环保型CT的问世，多种低剂量技术的推出，特别是迭代算法的问世，使CT检查的辐射剂量已降至2～4mSv，冠状动脉CT成像甚至更低，可在1mSv以内，从而有效地降低了CT检查的辐射剂量。把CT检查放射线剂量降到符合国际放射防护协会(IcRP)标准，而又不影响其对肺内结节的检出和诊断则是最理想的。1990年Naidich等首次提出了胸部低剂量CT扫描的概念，即在其他参数不变的情况下，降低管电流。因为放射线剂量与管电流成线性关系，因此降低管电流，放射剂量将相应下降。由于肺组织本身的天然高对比度和对X线的低吸收性，肺部的低剂量CT扫描是完全可以实现的。低剂量CT扫描 (LDCT) 可用于早期肺癌筛检，平均的胸部LDCT辐射剂量约为15～40张正位X线胸片的剂量。这些事实都说明，CT检查剂量对受检者是可以也是能够接受的。但仍需强调指出的是，CT工作人员应在满足诊断需要的同时，尽可能减少受检者所受照射剂量。在开展CT检查时，做好非检查部位的防护，严格控制对诊断要求之外部位的扫描是非常必要的。 四、肺癌是致死率最高的恶性肿瘤。大部分肺癌患者直到晚期才得以确诊，这导致了患者的5年生存率仅约为15%。筛检可以提高肺癌的早期发现率，降低死亡率。为了对LDCT筛检肺癌进行系统评估，美国癌症协会、美国胸内科医师学会、美国临床肿瘤学学会、美国国家综合癌症协作网络共同发起了一项旨在建立循证医学依据的大型临床试验。他们的研究显示低剂量CT扫描(LDCT:电压90～110kV，电流30～50mA,螺距1～1.5)对重点人群的肺癌CT普查是可行的，大多数研究将结节分为3 mm，4～5 mm，6～10 mm，10 mm 4级，低剂量显示结节的敏感度分别为67％、89％、100％，100％。这说明LDCT筛查可以使具有较高风险的肺癌潜在患者受益。国际早期肺癌行动项目（I—ELCAP）是目前规模最大采用LDCT进行年度肺癌筛查的研究，共有来自7个国家的38个研究单位参与。31567例肺癌高危人群每年接受LDCT检查。研究表明，≥40岁受检者首次LDCT发现肺癌的阳性率为1.3%，年度检查阳性率0.3%；≥60岁受检者首次LDCT和年度检查发现肺癌阳性率则分别为2.7%，阳性率0.6%。共诊断肺癌484例，预计10年生存率80%；Ⅰ期肺癌412例（85%），预计10年生存率88%，其中诊断后1月内接受手术者生存率可达92%。这表明LDCT可以提高肺癌的早诊率，并且可降低80%的死亡率。 五、针对癌症病人，射线剂量问题似乎已