不同方式PCEA解除前列腺切除术后膀胱痉挛的疗效评价.docVIP

不同方式PCEA解除前列腺切除术后膀胱痉挛的疗效评价 　　作者：于昌连 于洪波 那日苏 曹俊峰 陈彪 吴丽娜 　(包头医学院第一附属医院泌尿外科，麻醉手术科*，内蒙古 包头 014010) 　　【关键词】 良性前列腺增生 　　良性前列腺增生(BPH)术后，由于手术创伤、气囊尿管留置及常规膀胱冲洗等刺激，患者常有切口疼痛，出现尿意及便意急迫感、膀胱痉挛性收缩痛，造成膀胱内压升高，有时可引起继发性出血，影响患者的术后恢复。传统的镇痛方法效果不佳。我院应用PCEA(Patient-controlled epidural analgesia，自控硬膜外镇痛)于耻骨上前列腺摘除术后镇痛83例，取得了良好的效果，现总结如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 研究对象 从2002年1月至2004年6月在我院住院临床确诊为BPH的患者中，选择ASA Ⅰ～Ⅲ级，无酗酒、滥用药物或毒品史以及局麻药、吗啡药物过敏史，施行耻骨上前列腺摘除术的患者108例。随机将其分为A、B、C、D组，A组为对照组25例;B、C、D组为术后PCEA组83例;4组患者的年龄、体重、手术时间及局麻药用量均差异无显著性(镇痛泵生产厂家：Australia/Go Medical Industrial Pty.Ltd.)。 　　1.2 麻醉方法 4组患者均在硬膜外麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术。A组为对照组;B、C、D组为PCEA组。B组穿刺点选择L2～3;C组选择L2～3、L3～4椎间隙分别向头、尾侧放置硬膜外导管，术后尾部管连接镇痛泵;D组单次向尾部注入布比卡因15mg+吗啡3mg合剂5ml后，再向头侧放置硬膜外导管，术后接镇痛泵。术前常规禁食水8h，采用右侧卧位，由一名操作熟练的麻醉医生负责硬膜外麻醉穿刺，双管法选择术前肌注哌替啶50mg与异丙嗪25mg。手术后A组拔除硬膜外导管，术后肌注哌替啶镇痛，B、C、D组接PCEA镇痛泵，术后72h结束镇痛，拔除硬膜外导管。镇痛泵的设置：负荷剂量5ml，镇痛剂量2ml/h，PCEA量2ml/次，锁定时间30min。镇痛开始后，测定和记录患者血压、心律、脉搏、血氧饱和度，并记录恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症情况。 　　1.3 统计方法 多组间计量资料比较采用方差分析，多组间计量等级资料比较采用秩和检验，P0.05认为差异有显著性。 　　2 结果 　　采用WHO标准将疼痛程度分为4级。0级，无痛感;Ⅰ级，轻微可忍受的疼痛;Ⅱ级中度持续性疼痛，需用镇痛药;Ⅲ级，强烈持续性重度痛，静卧时疼痛难忍，迫切需要用药。各组患者疼痛见表1;各组患者膀胱痉挛情况、肛门排气时间、术后停止膀胱冲洗时间及拔除尿管时间见表2。 　　表1 术后切口疼痛例数比较(略) 　　表2 观察项目比较(略) 　　PCEA组(B、C、D组)在术后镇痛、防止膀胱痉挛及缩短膀胱冲洗时间方面均优于对照组(A组)，差别有统计学意义(均P0.05)。术后康复方面差别无统计学意义;呼吸频率、血压、心律、脉搏、血氧饱和度的平均值都在正常范围。吗啡不良反应恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症4组之间差异无显著性，PCEA 三组之间差异无显著性。 　　3 讨论 　　耻骨上前列腺摘除术后疼痛与一般手术患者相比有其特殊性。BPH术后患者需留置18～22F尿管，并需进行持续性膀胱冲洗，以防止血液凝固阻塞导尿管。因此，患者除有一般手术切口疼痛外，留置尿管和持续冲洗刺激膀胱三角区、膀胱颈及后尿道，激发阵发性膀胱痉挛，表现为耻骨区及会阴部疼痛，尿道不适，肛门坠胀等。痉挛发生时使膀胱内压升高，膀胱壁静脉回流障碍，膀胱颈及前列腺窝创缘反复被牵拉。不仅增加患者疼痛，而且可引起继发性出血，延长术后膀胱冲洗及留置尿管时间，不利于术后恢复[1] 。疼痛原因较复杂，主要有下列几点：(1)逼尿肌部分去神经，神经生长因子增高，出现膀胱不自主收缩;(2)由于气囊压迫膀胱颈及尿管反复刺激膀胱颈、三角区及后尿道创面造成;(3)膀胱冲洗液水温过低;(4)血凝块引起导尿管堵塞[2]。 　　局麻药与阿片类药物之间存在协同作用，可减轻各类药用量、提高镇痛效果、减少不良反应发生率。另外，小剂量布比卡因可增加吗啡的镇痛作用，因此，我们选用了0.2%布比卡因的药液，以增强硬膜外镇痛的效果[3]。吗啡是最常用的镇痛药物，其主要原因在于吗啡是阿片受体的直接激动剂，可控性强，长期合理的使用不良反应较少，并且半衰期长，为133min，可减少用药次数[4]。 　　分析患者镇痛失败的原因，发现与血凝块堵塞导尿管有关。引起血凝块堵塞导尿管的原因一是前列腺止血不完善，二是三腔气囊导尿管管径过粗，因此，手术中彻底止血和选用管径合适的导尿管是非常重要的