XX省特种作业人员培训申请表.doc

 浙江省特种作业人员培训申请表 填报日期： 年 月 日 姓 名 性 别 健 康状 况 贴 照 片 文化程度 本工种工 龄 单 位类 别 身份证号码 工作单位 电 话 通讯地址 邮 编 申报作业 类别 申报操作项目 培训 考核 情况 分 类 培训起止时间 培训课时 考核成绩 补考记录 安全技术 理论 实际操作 从事本工种工作经历 （起止时间） 身份证复印件粘贴处 所在单位意见 培训部门意见 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明； ②三张一寸免冠近照。 浙江省特种作业体检表 视 力： 左 右 矫 正： 辨色力： 血 压： 心 肺： 听 力： 四肢关节： 其 他： 体检结论： 医疗单位盖章： 年 月 日 附件3 浙江省特种作业人员复审（换证）申请表 姓 名 性 别 民 族 贴 照 片 身份证号 电 话 学 历 本工种工 龄 健 康 状 况 通讯地址 邮 政 编 码 工作单位 单 位 类 别 申请工种 操 作 项 目 第1次复审时间 第2次复审时间 证书编号 初领证日期 是否有违章操作记录 是否发生 安全事故 复训记录 培训单位（盖章） 年 月 日 所在单位 审核意见 （盖章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。 （签名）： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。 特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性别 照片 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 　　类别、级别： 证书编号 发证日期 是否申请延长下次复审期限： □ 是 □ 否 是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 培训情况 用人单位意见（注） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 复审材料 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期： 　注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。 特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 特种设备管理 * 申请考核 作业项目 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否 工作简历 培训情况 用人单位 意见（注） （公章） 年 月 日 相关材料 □身份证（复印件，1份） □1寸正面免冠照片（3张） □毕业证书（复印件）或者学历证明（1份） □用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 考核结果 理论成绩 实作成绩 注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。 特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 特种设备管理 * 申请考核 作业项目 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否 工作简历 培训情况 用人单位