宏立城公益基金会续助申请表.docVIP

附件4： 贵州省宏立城公益基金会助学续助申请表 姓 名 性别 近期免冠照片 姓名汉语拼音 民族 出生日期 年 月 日 籍贯 贵州省 县(市、区) 身份证号码 家长姓名 父亲姓名： 联系电话： 母亲姓名： 联系电话： 就读院校 院、系 专业 联系电话 邮箱（或QQ） 银行卡户名 银行卡开户行 银行卡卡号 申请理由 (由学生本人填写100字以内的申请理由) 学生签名： 学习成绩 科目 成绩 科目 成绩 1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 有无不及格科目及班级排名 班主任（辅导员） 签字 学校（学院）教务部门审查意见 学校（学院）教务部门（公章） 年 月 日 思想政治 表现情况 学校（学院）学生工作部门（公章） 年 月 日 参加社会实践及公益活动 情况 学校（学院）团委（公章） 年 月 日 组委会意见 意见： 年 月 日 贵州省青少年发展基金会 贵州省教育发展基金会 贵州省宏立城公益基金会 盖章： 盖章： 盖章： 说明：1、请将本表填写完毕并加盖相关公章后于2015年10月1日前邮寄至组委会办公室； 2、邮寄本表时，请一并邮寄学生本人身份证复印件、学生证复印件、银行卡复印件各一张。 - 1 -