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申请医保定点零售药店现场查看记录表 被检查药店名称： 序号 查看内容 查看方法 结 果 1．1 药店营业地址是否在医疗保险市级统筹区范围内，是否与申报资料一致 现场查看 营业地址： 1．2 取得《药品经营许可证》、《营业执照》年限，有无食品药品监督管理部门颁发的《药品经营质量管理规范》（ＧＳＰ）认证证书 查看许可证、营业执照， GSP认证证书 《许可证》有效期： 许可证号： 《营业执照》有效期： GSP认证证书： 有□ 无□ 1．3 有无与基本医疗保险相关的内部管理和工作制度 查看内部规章制度 有□ 无□ 1．4 有无医保专（兼）职管理人员。是否已组织工作人员学习医保政策 现场抽查医保政策学习会议记录 医保专（兼）职管理人员姓名： 医保政策学习会议记录： 有□ 无□ 1．5 药师（含执业药师和从业药师）数量，是否签定劳动合同，营业时间有无药师在岗 核对原件后填写 1.看考勤记录，是否每班都有药师在岗； 1.是否佩带上岗证卡； 1.查看劳动合同 药师1姓名： 药师2姓名： 营业时间有无药师在岗： 有□ 无□ 在岗药师是否佩戴上岗证、卡： 是□ 否□ 药师是否签定劳动合同： 是□ 否□ 药师是否均参加社会保险：是□ 否□ 1．6 营业员是否有药监部门颁发的上岗证、继续教育证，药店工作人员参加社会保险情况。 1.核对营业员上岗证原件后填写 2.查看工作人员参加社会保险的凭证 营业员姓名： 营业员是否签定劳动合同：是□ 否□ 营业员是否均参加社会保险：是□ 否□ 1．7 医保目录内中西成药品种数，抽查与申报材料是否相符 现场抽查申报材料所附药品品种20—30个 申报品种数量： 种 现场抽查数量： 种 其中相符数量： 种 1．8 执行药品、物价等管理规定情况 药品是否明码标价、登记账册是否完整 药品是否明码标价：是□ 否□ 登记账册是否完整：是□ 否□ 1．9 药品购销存等环节是否实行电脑管理，能否提供电脑打印的逐笔销售清单 现场抽取5-10个品种检查盘点，电脑上有无药品购销存记录，记录是否准确 药品经营是否实行电脑管理：是□ 否□ 是否逐笔打印销售清单： 是□ 否□ 药品进销存台账 有□ 否□ 抽查台账准确率： 2．0 提供咨询服务，指导顾客安全、合理用药。 现场是否设有咨询服务台，并安排人员提供咨询服务。 是否设有咨询服务台： 是□ 否□ 2．1 明示服务公约，公布监督电话和设置意见簿 现场查看 是否张贴服务公约： 是□ 否□ 是否正确公布监督电话：是□ 否□ 是否设置意见簿：是□ 否□ 2．2 药品、保健品、医疗器械等医保用品与生活用品是否分区摆放，标识是否清楚 现场查看 是否分区摆放：是□否□ 标识是否清楚：是□否□ 2．3 是否具备联网运行能力 现场查看 是□ 否□ 2．4 提交资料的真实性、完整性 现场核对原件 现场核对资料是否真实：是□ 否□ 如材料不真实，具体情况为： 现场核对资料是否完整：是□ 否□ 如材料不完整，具体情况为： 药店人员签名： 参加检查人员签名（至少两名）： 日期： 年 月 日