三级医院评审之患者十大安全目标解读.ppt

目标五：提高用药安全 评审标准 评审要点 3．5．1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 3．5．1．1 严格执行麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医疗 用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊管理 药品的使用与管理规章 制度。 【Ｃ】 1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3．相关员工知晓管理要求，并遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 （ 2条3款） 目标五：提高用药安全 3．5．1．2 有高浓度电解质、听似、 看似等易混淆的药品贮 存与识别要求。 【Ｃ】 1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法 的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警 示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标 识”，符合率 100%。 高危药品与一般药品分区存放，标识清楚，及储存方法适当 高危药物进行静脉滴注时，使用警示标识。 包装相似，听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放要有明确的警示标识  冰箱药品、急救药品、自备药品、高危药品、外用药品等区域规范管理 落实近效期药品管理 药物的安全使用及观察 药品不良反应通报流程 ……   化疗使用应有两人进行重复核对 化疗药品加药环境具备安全性 化疗药品溢出的处理流程规范 目标五：提高用药安全 3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3．5．2．1 处方或用药医嘱在转抄 和执行时有严格的核对 程序，并由转抄和执行者 签名确认。 【Ｃ】 1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行 者签字。 2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱， 药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明 书应用。 4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5．正确执行核对程序≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不 良反应的咨询服务。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 正确执行核对程序达到 100%。  目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 评审标准 评审要点 3．6．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 3．6．1．1 根据医院实际情况确定 “危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与 工作流程。 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度与工作流程。 2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、 血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 六、临床“危急值”报告制度 （2条2款，其中核心条款1条） 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 3．6．2 严格执行“危急值”报告制度与流程。 3．6．2．1 严格执行“危急值”报 告制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确 认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。  【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息