关于病历书写规范课件.pptVIP

病例讨论常见的问题： 模版套用现象时有发生，套用后楣栏的姓名，住院号没作修改。 部分疑难危重病例没有进行讨论。 讨论的病例记录内容简单，有的记录内容相近，甚至相同疾病一字不差。 主持人非科主任或副主任医师资质人员。 * 16、麻醉访视（术前、术后） 手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前、术后麻醉访视及风险评估。 另立单页记录。 格式 麻醉术前术后访视记录.doc * 3、入院记录 时限要求：入院记录在患者入院后24小时内完成。 一般项目：每格必填。 年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天。 地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号 记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系 入院记录必须由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，应简明扼要，重点突出。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，但与诊断、鉴别诊断相关的内容不应简略。 * 3、入院记录 主诉： 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗。 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月”。 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字。 能导致第一诊断。 * 3、入院记录 现病史 围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括： （1）发病情况： （2）主要症状的特点： （3）病情的发展与演变 （4）伴随症状： （5）诊疗经过： （6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况简要记录： （8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。 （9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。 * 3、入院记录 既往史 主要内容应包括： 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史 * 3、入院记录 个人史 主要内容应包括： （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 * 3、入院记录 行经期天数 初潮年龄 月经时间(或闭经年龄) 月经周期天数 月经史、生育史  记录格式如下： 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等 生育情况按下列顺序写明： 足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。 并记录计划生育措施。 * 3、入院记录 家族史 主要内容应包括： （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员。 婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄、 配偶健康状况、性生活情况等。 * 3、入院记录 体 格 检 查 按系统循序进行书写，必要时用图表示。 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况 * 3、入院记录 辅助检查 只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检查号。 * 3、入院记录 诊 断 初步诊断（书写病历者） 入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成） 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录。 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊