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心血管手术的麻醉 山西医科大学麻醉系 汪祖巾 非直视心脏手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 （心包剥脱术） （一）病理生理 （二）麻醉处理 手术前尽可能达到以下要求 （二）麻醉处理 二、急性心脏压塞手术的麻醉 三、动脉导管结扎术的麻醉 （一）病理生理 （二）麻醉处理 先天性心脏病心内直视手术的麻醉 （一）病理生理 分流性病变 混合性病变 阻塞性病变 反流性病变 (二)术前注意事项 （三）麻醉处理 （三）麻醉处理 心脏瓣膜病手术的麻醉 一、二尖瓣狭窄（MS） 病理生理 左心室变化 肺循环及右心室变化 麻醉处理要点 二、二尖瓣关闭不全（MI） 病理生理 收缩期左室每搏总量的一部分通过关闭不全的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射出的每搏输出量减少。 左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量及向前搏出量均取决于射血方向的阻力大小。体循环阻力增加可引起返流增加，向前每搏量减少。适当减少体循环阻力，则向前每搏量增加，心脏指数上升，LAP及LVEDP均下降，返流量减少。 麻醉处理要点 三、主动脉瓣狭窄（AS） 病理生理 主动脉瓣狭窄时瓣口面积减少，只有增加跨瓣压差和射血时间才能使每搏量不下降。 增加跨瓣压差就必须增加左室收缩压和左室壁张力，使左室收缩期压力负荷过重，导致左室壁向心性肥厚，左室舒张功能下降，表现为LVEDP和LVEDV增高。 麻醉处理要点 麻醉处理要点 高血压防治： 加深麻醉； 伴有肺动脉压升高时，采用有效措施予以控制。以静脉给予硝酸甘油较好，因其可降低PCWP而不致引起动脉压的急剧下降。 慎用其他扩血管药 术后左室顺应性无明显改变，仍需较高的LVEDP维持每波输出量。 四、主动脉瓣关闭不全（AI） 病理生理 麻醉处理要点 冠心病手术的麻醉 【冠状动脉旁路移植术（CABG）】 术前病情估计 （五）冠状动脉造影 窦房结动脉供应大部分心房及房间隔的血运，该支动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。 约90％的人群中房室结的血运系由右冠状动脉供给，后壁心肌梗死时常并发Ⅲ°房室传导阻滞，手术时常需使用起搏器。 左冠状动脉供给左室的大部分血运，主干的高度堵塞将使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对缺血的耐受性极差。 术前危险因素 年龄＞ 70 岁；女性；肥胖； 不稳定型心绞痛； 充血性心力衰竭：EF40% ，LVEDP18 mmHg； 左室室壁瘤； 左主干狭窄＞ 90% ； PTCA 失败后急症手术或心肌梗死后 7 天内手术； 合并高血压、糖尿病、肾功能不全、肺疾患； 合并瓣膜病； 再次手术。 术前药物治疗 麻醉原则 心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。 心率增快时左室舒张时间缩短，冠状动脉血流下降。 围术期心率应维持稳定，控制心率在术前安静状态的水平。 体外循环前心率70bpm ，停机和术后一般不超过90bpm 。 动脉压对心肌氧供与氧需起双重作用。 血压升高增加心肌氧耗，同时也增加冠状动脉的灌注压力而增加心肌血供。 麻醉监测 麻醉注意事项 麻醉前用药应稍偏重 ，使病人安静嗜睡。 理想的麻醉前用药： 入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠，对周围的一切漠不关心； 心率70bpm，血压比在病房时低5%~10%； 无胸痛、胸闷等心血管方面的主观症状。 非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 第六节 快通道心脏手术的麻醉 临床意义 有以下危险因素应避免使用： 二次心脏手术 术前应用主动脉内球囊反搏 严重肝脏疾病、肾功能不全、严重COPD 术前心源性休克 严重肺动脉高压 病理性肥胖 CPB超过2.5h 血流动力学不稳定 估计术后有并发症或FTCA可能导致的并发症 麻醉实施技术要点 与快通道心脏手术的麻醉相关的新型药物和技术 并发症 第七节 大血管手术的麻醉 最常发生的部位在肾动脉以下直至双侧髂总动脉分叉处。降部以下的动脉瘤可在非CPB下手术。 主动脉瘤按部位分类： 根部主动脉瘤 升部主动脉瘤 弓部主动脉瘤 降部主动脉瘤 胸腹部主动脉瘤 腹主动脉瘤 按病理分类有： 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层性动脉瘤 (一) 麻醉前评估 （三）手术期间血流动力学变化 （四）麻醉选择 五、麻醉处理 五、麻醉处理 5. 防止脊髓缺血再灌注损伤的方法： 低温：直肠温32~34℃，使脊髓耐受缺血45~60分钟。 直接动脉压：阻断期间维持上肢收缩压140~160 mmHg，下肢收缩压达到或接近140mmHg，为脊髓提供基本的血流供应。 股动脉置管：将术野出血间断快速输入股动脉，延长脊髓耐受缺血的总时间。 蛛网膜下腔置管：输注适量冷盐水，降低脊髓温度；监测脑脊液压力；放出脑脊液，保证脊髓的灌注压。 第八节 体外循环 基本原理 将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外，经人工