兽药GSP表格填写课件.pptVIP

兽药GSP检查验收申请表 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制 品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。 3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。 企业人员情况一览表 注1：需提交的文件资料目录 2.《验收申请表》封面 2.1申请企业名称：已开办的企业填兽药经营企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。新开办的企业填《企业名称预先核准通知书》上核准的名称。 2.2经营地址：填兽药经营企业日常进行经营活动的详细地址，应注明省（自治区、直辖市）、市（州）、县（市、区）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）。 2.3法定代表人：按企业营业执照填写。新开办的企业填全体投资人共同指定的代表或代理人。 2.4联系人和联系电话：填写企业负责申办兽药GSP检查验收的人员姓名和手机电话。 2.5申请类别：如申请经营非国家强制免疫兽用生物制品，在兽用生物制品的“口”中打 “√”；申请经营其他兽药，在其他兽药的“口”中打“√”。 2.6申请日期：填写企业实际申请时间，用大写数字填写，如：“二OO七年五月一日”。 3.兽药GSP检查验收申请表 3.1企业名称：与封面企业名称一致。 四川省兽药经营质量管理规范检查验收评定表 四川省兽药经营质量管理规范有关配套表格填写说明 四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表 附录1： 四川省畜牧食品局制 1、 本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。 2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人签名： （公章） 年 月 日 企 业 声 明 管理人员 10.经营方式 9.经济性质 其他人员 技术人员 人员总数 14.人员组成 13.年利润额（万元） 12.年营业额（万元） 11.经营范围 传 真 电 话 8.联系人姓名 邮 箱 电 话 7.企业负责人姓名 邮 编 6.法定代表人住址 电 话 5.法定代表人姓名 邮 编 4.仓库地址 邮 编 3.经营地址 2.开办时间 1.企业名称 表一 18.备 注 （盖章） 年 月 日 17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见 （盖章） 年 月 日 16.初审部门意见 15.兽药GSP实施 情况介绍（可附页） 备注 技术职称 学历 所学专业 职务/岗位 姓 名 序号 注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 表二 冷库 面积 （㎡） 备注 数量 规格型号 主要设施设备名称 序号 设施设备 备注 特殊管理兽 药专库面积 （㎡） 常温库 面积 （㎡） 阴凉库 面积 （㎡） 仓库 总面积 （㎡） 仓库面积 兽药仓库 备注 动物诊疗场所 面积（㎡） 办公用房 面积（㎡） 辅助用房 面积（㎡） 营业用房 面积（㎡） 营业场所 及辅助、 办公用房 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 企业场所和设施设备一览表 表三 说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指