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肠外营养液合理使用 主要内容 美国肠内肠外营养治疗协会提出应用 治 疗 的 准 则 中提 到 治疗通常需持续 7-10天以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以保证主要脏器的结构和功能，如 果 应 用 时间过短很难保证有足够的底物，失去临床治疗意义 因 此，临床 医 师 在 估 计 患 者 需 治 疗 少 于 5天 时，一 般 不 需 应 用TPN。 无适应证用药通常有以下两种情况 其一为术后某些外 科 手 术 患 者，术 后 常 进 行 2-3天 的TPN ，一 些 临 床 医 生 认 为此举有助于患者伤口愈合， 事实上患者一般情况好，只 需 短 期肠 外 营 养预计需要的时间少于 5天 者，恰好为肠外营养支持的 禁 忌 证 之 一.如果术前营养状况良好，估 计 在 术 后 7天内能 够 恢复饮食的患者，术后常规给予肠内肠外营养支持并无 益 处。 因 此，普 通 外 科 约70.8% 患 者，术后无需给予营养支持 治 疗，只需水与电解质支持。 其二为一些昏迷患者或植物 人，他们胃肠道功能正常却长期进行TPN ，不 仅 增 加 了 患 者的 住 院 费 用，同时易产生由于长期TPN 带来的一些并发症，如气 胸、血管神经损伤等与静脉穿刺置管有关的并发症， 局 部 感染、导 管 性 败 血 症 、肠源性感染等感染性并发症。以及糖、脂、氨基酸代谢异常及电解质紊乱，甚至肝功能损害等代谢并发症 TPN中包含多种物质，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素和胰岛素等。多种不同理化性质的药物混合至同一输液袋中，药物间的相互作用也多种多样，使得TPN的稳定性受多种因素的影响。在调配和使用时应特别注意对这些影响稳定性的因素的控制，确保TPN的稳定性和质量，保证安全用药。 一、TPN的稳定性 全静脉营养液的稳定性特征 全静脉营养液调配过程中和调配完成后应保持以下几项稳定性特征。 1. 全静脉营养液调配过程中和调配完毕后均无沉淀产生。 2. 全静脉营养液中各组分不发生反应，不引起颜色等的设定外的变化。 3. 全静脉营养液中脂肪乳剂的颗粒大小和分布不发生改变。 4. 全静脉营养液中各组分应保持其本身的药理活性，不因某些药物相互作用而失效或出现效价降低。 1.贮存温度和时间对TPN稳定性的影响 2.药物对TPN稳定性的影响 3.TPN中各组分的稳定性： 脂肪乳剂的稳定 电解质的稳定 葡萄糖的稳定性 维生素的稳定 氨基酸的稳定性 微量元素的稳定 4.包装材料对TPN稳定性的影响 贮存温度和时间对TPN稳定性的影响 温度的升高可增加脂肪微粒的运动，造成脂肪乳凝聚。 常温（22℃）存储48h后即发生脂肪乳剂破坏，而在4℃贮存者，在1~2个月后才发生破乳现象。 温度和光照也可能导致TPN中某些氨基酸的变色和变质，需要特别引起关注。 因此，TPN应在室温条件下避光使用，24h内使用完毕。若需要贮存，应尽量贮存2-8℃冷藏箱内，不得冷冻，严禁加温使用。 脂肪乳的稳定性 脂肪乳剂稳定性 人肺部的微血管直径大约是5μm，如果油滴的粒径超过5μm，油滴容易停留在这些部位，造成患者的肺部栓塞。中国药典规定静脉用乳状液型注射液中乳滴的粒度90%应在1μm以下，不得有大于5μm的乳滴。 影响脂肪乳剂稳定性的因素有以下几个方面。 1、pH值 葡萄糖溶液的pH一般为3.2-5.5，偏酸性，在全静脉营养液中会降低脂肪乳的pH 和全静脉营养液最终的总pH，造成脂肪乳的不稳定。混和液中的葡萄糖的最终浓度为0～23%，有利于混合液的稳定 。 糖的用量为2-4g/(kg·d)。 2、氨基酸溶液 氨基酸溶液对脂肪乳剂的影响较为复杂，不能一概而论。由于氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。但由于各厂家氨基酸输液所含的氨基酸种类不同，其缓冲能力不同，所以无法判断氨基酸溶液对营养液的作用。 3、电解质 TPN中常含有钾、钠、氯、钙、镁和磷等电解质。其中，阳离子通过结合脂肪乳微粒表面的负电荷，改变微粒间的排斥力，对TPN的稳定性造成更大的影响。 为确保脂肪乳的稳定性，要求TPN中: a. Na+100mmol/L，K+＜45mmol/L 且一价离子的总浓度＜150mmol/L b. Mg2+＜3.4mmol/L，Ca2+＜1.7mmol/L 且二价离子的总浓度＜8mmol/L 阳离子浓度越大，价数越高，破坏TPN稳定性的作用越大 4、微量元素对脂肪乳剂的影响 微量元素和温度、光照等因素均可使脂肪乳发生过氧化，导致氧化应激和中毒。 将微量元素加人复方氨基酸注射液中，可最大程度地减少此种情况的发生。 不可直接将微量元素加人葡萄糖注射液中或丙氨酰谷氨酰胺注射液中