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人工肝支持系统中心静脉临时通路的护理现状 尹利华 宫静萍 杨立娥 周靖 本文档由【中文word文档库】提供，转载分发敬请保留本信息； 中文word文档库免费提供海量范文、教育、学习、政策、报告和经济类word文档。 （武警总医院综合楼重症医学科 北京 100039） 人工肝支持系统(Artificial liver support system,ALSS)是一种器官替代治疗的手段,可以通过血浆置换、胆红素吸附、分子吸附再循环等治疗方法暂时替代肝脏部分解毒功能，具有清除代谢产物、保持内环境稳定、减少并发症、促进肝细胞再生、纠正肝功能衰竭的作用，已成为治疗重型肝炎和肝脏功能衰竭的重要方法之一[1]，为患者进行肝移植赢得了宝贵时间。留置中心静脉双腔导管是建立人工肝支持系统临时血管通道的主要方法[2]，随着人工肝支持系统在临床的广泛应用，血管通路的护理在人工肝治疗中起着至关重要的作用，保持血管通路通畅，减少留置导管相关并发症，越来越受到临床护理人员重视。为进一步了解人工肝支持系统血管通路的护理现状，作综述如下。 1.行人工肝支持治疗患者特点及中心静脉导管常见并发症 经皮留置双腔静脉导管是建立人工肝支持治疗时血管通路的主要方法之一，因其操作简便、危险性较低, 已广泛应用于临床，常选择股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉作为穿刺留置静脉导管的部位[3]。由于需要人工肝支持系统治疗的患者常有凝血功能障碍及机体免疫力低下， 加上血浆置换过程中丢失大量血浆造成免疫球蛋白丢失；长期卧床活动受限、自主活动减少等易合并导管穿刺部位出血、导管留置导管相关性感染、导管相关性血栓形成等并发症， 留置导管的护理较一般患者更加困难，所以临床护理中须加强静脉留置导管的护理，以减少穿刺部位的出血、降低导管相关性感染的发生、避免导管相关性血栓的形成。 2.行人工肝支持治疗中心静脉导管置管及护理特点 2.1 锁骨下静脉置管及护理特点 锁骨下中心静脉导管易固定、便于消毒护理，不易被污染，行人工肝支持治疗时血流稳定，不受颈部及四肢活动影响，但由于患者凝血功能低下，易出现局部渗血或血肿等并发症，且置入技术较难,存在误穿动脉的风险，由于解剖位置的独特性，不利于压迫止血，严重者会造成血流动力学的改变甚至危及生命。 2.2 颈内静脉置管及护理特点 颈内静脉置管体表标志相对明显，方法较易掌握，易穿刺，受到大多数临床工作者青睐[4]。但临床研究表明，一方面由于行人工肝支持治疗患者凝血功能差，头部活动容易引起穿刺局部渗血及动脉端引血不畅、使用中血流不足而影响治疗，另一方面其后方为颈动脉，一旦发生误穿可形成颈部巨大血肿压迫气管，严重者导致呼吸困难、窒息，会造成致命性危险，所以临床中选择颈内静脉作为人工肝治疗临时通路需做好评估。 2.3 股静脉置管及护理特点 股静脉置管适合于卧床及危重患者[5]，因股静脉管腔粗大、血流量大、位置固定、走行较直，因而容易穿刺，操作简单易掌握，穿刺成功率高，对于凝血机制差的重症肝衰竭患者更安全可靠，缺点为在人工肝支持治疗过程中，可因体位及腹内压的变化造成血流不稳定而影响治疗[6]。也有研究认为股静脉处毗邻会阴部,置管处不易保持清洁,不便于观察和护理,易发生导管出口处感染及全身感染，且下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中,导管尖端的肝素或肝素盐水被反复挤出,血液反复进入导管致导管堵塞率明显增高,留置时间相对缩短[7]。但多数研究表明，由于肝功能衰竭患者凝血功能差，如一次置管不成功或误穿动脉，股静脉穿刺更有利于压迫止血，为人工肝支持治疗的首选血管通路，只要加强股静脉置管护理就可以避免相关并发症的发生，从而延长留置时间[8]。 3.行人工肝支持治疗留置静脉导管并发症的预防及护理 3.1穿刺部位渗血及血肿的预防及护理 在人工肝治疗的过程中出血和凝血是一对矛盾。由于接受人工肝治疗的患者肝功能受损,导致凝血因子生成减少, 凝血功能障碍，留置临时静脉导管处渗血是常见的并发症,多为穿刺点渗血和皮下血肿,所以要加强局部渗血的预防。密切观察置管部位，动态了解患者凝血情况，如凝血功能差，在置管后常规给予局部预防性加压包扎，同时要严密监测患者生命体征变化，出现心率增快及血压下降时，应考虑是否因穿刺处渗血过多所致，及早进行处理[9]。 如已出现穿刺口渗血及血肿，局部用弹力绷带固定加压，有学者建议血肿形成较快时应立即拔管，穿刺口加压包扎2-6h，但压力应适度，加压过程中要观察该下肢血液循环情况[10]，血肿形成部位24h内给予局部冰敷或冷敷，避免增加腹压的动作，24h内严禁起床活动以防止再出血。但有的学者认为血肿形成后不应立即给予拔管，因为患者的凝血功能并没有恢复，一旦拔管会引发穿刺口大量渗血及出血，形成更严重的并发症，从而增加出血风险及护理难度。需动态评估血肿及出血